【文/ 伊麗莎白·羅森塔爾】

在美國，幾乎每一位政治人物都在譴責(zé)一種現(xiàn)象——“意料之外”的醫(yī)療賬單（"surprise" medical bills）。特朗普總統(tǒng)在今年的國情咨文講話中提到的為數(shù)不多的政策建議內(nèi)容，就包括他在2019年針對這個問題下達(dá)的行政令。此外，國會的兩個委員會本周就這個問題展開了新一輪討論；在民主黨的競選辯論會上，參選人均對醫(yī)療賬單問題進(jìn)行了猛烈批評。即便代表醫(yī)生和保險公司利益的團(tuán)體也在一個又一個的電視廣告中，表示醫(yī)療行業(yè)同樣對這種勒索患者的美國獨(dú)有的現(xiàn)象相當(dāng)厭惡。當(dāng)然，最痛恨這種意外醫(yī)療賬單的莫過于患者本人了。

《紐約時報》專欄作者、前急診科醫(yī)生伊麗莎白·羅森塔爾2020年2月14日在該報刊發(fā)評論文章：《誰在從那些引起公憤的醫(yī)療賬單中獲利——應(yīng)該解決這一問題的人》

關(guān)于這種賬單，我在這里描述一個很典型的情況：一位有心臟病的患者被急救車送往最近的醫(yī)院搶救，患者在搶救成功后收到了醫(yī)院開出的一張10萬美元的高額賬單，他的心臟受到了更大的打擊，因為那家醫(yī)院沒有進(jìn)入這位患者所購買的醫(yī)療保險的報銷目錄。在美國，一個人為了一個簡單的結(jié)腸鏡檢查一般會選擇去一家被列入報銷目錄的醫(yī)院，可是如果負(fù)責(zé)檢查的醫(yī)生沒有進(jìn)入保險公司的報銷目錄的話，他還是會收到一張數(shù)千美元的醫(yī)療賬單。而且，截至目前沒有任何一個華盛頓的當(dāng)權(quán)者曾做出過什么努力來改變這一現(xiàn)狀。原因到底何在呢？

醫(yī)療行業(yè)的幾大主要參與方促成了這一丑陋現(xiàn)象的出現(xiàn)，如果解決這一問題意味著自身利益受損，那么他們是不會有意愿促成問題的解決的。此外，他們在華盛頓也有自己的盟友。這就是特朗普總統(tǒng)去年下達(dá)的行政令最終毫無結(jié)果的真正原因。

由眾議院能源和商務(wù)委員會、參議院健康委員會就解決意外醫(yī)療賬單問題共同推動的跨越兩黨的國會立法工作，為何一直停滯不前呢？意外醫(yī)療賬單問題被排除在去年12月通過的《支出法案》之外，而對諸多醫(yī)療產(chǎn)業(yè)進(jìn)行減稅的條款卻被涵蓋其中，這又是什么原因呢？

以2018年為例，美國社會每年的醫(yī)療費(fèi)用總支出約為3.6萬億美元。在已經(jīng)延續(xù)了數(shù)十年的醫(yī)療產(chǎn)業(yè)從業(yè)者瓜分患者財富的大戰(zhàn)中，意外醫(yī)療賬單正在成為最新式的武器。下面我介紹一下這個問題的來龍去脈。

40年前，當(dāng)時的美國醫(yī)療保險還不以營利為目的，從醫(yī)還不是進(jìn)入1%高收入階層的一條捷徑。那時候美國的醫(yī)療費(fèi)用比今天低得多，幾乎都可以通過醫(yī)療保險獲得報銷，而且保險費(fèi)用也不高，雇主大多會給員工購買這項保險。當(dāng)時共付額和扣除額（co-payments and deductibles，這里指美國醫(yī)療保險計劃中需患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)的部分——觀察者網(wǎng)注）的比例極低，或者患者根本不必負(fù)擔(dān)此類費(fèi)用。就在這時，逐利的商業(yè)思維開始滲透進(jìn)入美國的醫(yī)療體系。

其實這很容易理解，如果無論你要多少錢人們都乖乖付款，那么為何不多要一點呢？一些商業(yè)保險公司以及藍(lán)十字與藍(lán)盾協(xié)會（Blue Cross Blue Shield，由藍(lán)十字藍(lán)盾醫(yī)保聯(lián)合會和39家獨(dú)立經(jīng)營的藍(lán)十字藍(lán)盾地區(qū)醫(yī)保公司組成，是美國歷史最悠久、規(guī)模最大、知名度最高的專業(yè)醫(yī)療保險服務(wù)機(jī)構(gòu)——觀察者網(wǎng)注）在2000年時已經(jīng)開始帶有一定的營利色彩，他們開始對醫(yī)療費(fèi)用上漲進(jìn)行抵制并要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)給賬單打折。在另一方面，醫(yī)院和醫(yī)生們也開始就治療收入的分配比例發(fā)生爭執(zhí)。隨后，醫(yī)生們?yōu)榱伺c醫(yī)院搶奪醫(yī)療市場，開始設(shè)立屬于自己的公司并開設(shè)自己的門診手術(shù)中心。

在今天的美國，聲稱協(xié)調(diào)一致共同關(guān)愛患者健康的醫(yī)院、醫(yī)生和保險公司，實際上為了你口袋里的錢經(jīng)常處于一種三方競爭的局面。隨著各方對患者手中金錢的爭奪日趨白熱化，他們各自都拿出了新的招數(shù)：醫(yī)院加收了醫(yī)療設(shè)施使用費(fèi)和注射費(fèi)；保險公司一直在上調(diào)共付額和扣除額的比例，其中最為關(guān)鍵的一點是，保險公司僅僅把那些收費(fèi)較低的醫(yī)院和醫(yī)生納入自己的報銷目錄。

不過，當(dāng)醫(yī)院或醫(yī)生覺得保險公司在與自己簽署的合同中確定的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)價格過低時，他們會拒絕進(jìn)入保險公司的報銷目錄，有時候是醫(yī)院或醫(yī)生主動拒絕，有時候是保險公司把這樣的醫(yī)院或醫(yī)生排除在外不予考慮。有時候，一些醫(yī)生甚至?xí)芙^進(jìn)入任何一家保險公司的報銷目錄。在這種情況下，他們可以直接向患者收取自己確定的治療費(fèi)用。然而只要還有一些比離開報銷目錄的醫(yī)生收費(fèi)更高的醫(yī)生留在報銷目錄里，保險公司就不會太過在意。曾有一段時間，各方對這一局面基本都可以接受。

在過去5年里，意外醫(yī)療賬單現(xiàn)象的規(guī)模和波及范圍越來越大，受其影響的人越來越多，它對社會造成的惡劣影響已經(jīng)累積到了難以忽視的程度。一位腎透析14周的患者收到一張50萬美元的賬單不值得大驚小怪，一位沒進(jìn)入任何保險公司報銷目錄的對新生兒進(jìn)行重癥監(jiān)護(hù)的醫(yī)生收費(fèi)1萬美元也不足為奇。在美國的一些地方，當(dāng)?shù)氐募本溶嚬緵]有與任何保險公司進(jìn)行合作，使用一次急救車花費(fèi)數(shù)百甚至數(shù)千美元都是非常正常的。

很顯然，上述現(xiàn)象已經(jīng)引發(fā)了公憤。但無論醫(yī)院、醫(yī)生還是保險公司都不愿單方面做出妥協(xié)。保險公司希望按照固定比例進(jìn)行報銷，而醫(yī)院和醫(yī)生們則傾向于通過仲裁來確定一個合理的價格。雙方都有支持自己陣營的政治勢力。

雖然在美國已經(jīng)很難找到一個能凝聚如此廣泛共識的問題，但在聯(lián)邦層面上來說，還沒有任何進(jìn)展。有三分之二的美國人表示令自己最為擔(dān)心的一項家庭支出是意料之外的醫(yī)療賬單，其他任何家庭支出都沒有讓美國人如此憂慮過。有80%接受問卷調(diào)查的美國人認(rèn)為應(yīng)該通過聯(lián)邦立法來防止意外高額賬單損害患者的權(quán)益。目前各州正在針對這一現(xiàn)象進(jìn)行立法，但它們實際上并沒有足夠的力量來解決這個問題，因為涉及保險的很多監(jiān)管措施都是在聯(lián)邦層面執(zhí)行的。國會議員們?yōu)槊绹松鞆堈x的時候到了。他們會接受醫(yī)院、醫(yī)生和保險公司的說法嗎？在這個大選年，他們最終會傾聽選民的聲音嗎？

（觀察者網(wǎng)馬力譯自2020年2月14日美國《紐約時報》網(wǎng)站）

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