【綜合/觀察者網(wǎng)何律衡】

10月21日，臺(tái)鐵自引進(jìn)日本制造的普悠瑪號(hào)遭遇“最嚴(yán)重事故”——18人死亡，190人受傷的慘劇。

經(jīng)過(guò)一個(gè)多月的調(diào)查，臺(tái)當(dāng)局行政部門普悠瑪事故調(diào)查小組于今天（26日）下午舉行記者會(huì)，說(shuō)明普悠瑪脫軌翻車事故原因，并公布監(jiān)視器畫面及相關(guān)事證。

據(jù)臺(tái)媒報(bào)道，目前調(diào)查結(jié)果顯示，事故發(fā)生前，司機(jī)員為排除列車異常，與調(diào)度員通話，未操作煞車把手，列車超速翻覆，多重因素與異常湊巧穿過(guò)每一道防護(hù)措施漏洞導(dǎo)致發(fā)生事故。

經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，事故發(fā)生有5大因素：

1.事故列車2組主風(fēng)泵在發(fā)車前就已強(qiáng)制停機(jī)，并未正常運(yùn)作，導(dǎo)致前前后后發(fā)生10次總風(fēng)缸壓力不足的狀況，致使動(dòng)力時(shí)有時(shí)無(wú)、廷留韌機(jī)間歇作動(dòng)。

2.司機(jī)員在16時(shí)17分55秒隔離ATP系統(tǒng)，并在16時(shí)47分59秒通聯(lián)提及：“現(xiàn)在變成把ATP關(guān)起來(lái)”，機(jī)車調(diào)度員回應(yīng)：“ATP關(guān)起來(lái)會(huì)好嗎？”

3.事故列車ATP遠(yuǎn)端監(jiān)視系統(tǒng)未連線，導(dǎo)致未發(fā)出警告訊息。

4.事故列車于16時(shí)44分51秒從羅東站出發(fā)，在16時(shí)46分58秒時(shí)列車速度達(dá)到一小時(shí)140公里，由于16時(shí)46分57秒起司機(jī)員與機(jī)車調(diào)度員、臺(tái)北機(jī)務(wù)段檢查員正在通話，嘗試排除列車異常狀況，因此未操作煞車把手，導(dǎo)致列車在沒(méi)有減速的狀態(tài)下進(jìn)入彎道，最后速度超過(guò)曲線傾覆臨界速度，列車因此出軌，最后16時(shí)49分28秒紀(jì)錄顯示，速度把手置于OFF段位，最后車速為一小時(shí)135公里。

5.人員證照、出勤前檢測(cè)、事故路段軌道狀況、ATP軟硬體、列車傾斜裝置、速度把手、數(shù)位速度表及相關(guān)設(shè)備（車輪、轉(zhuǎn)向架等）均無(wú)異常。

圖自臺(tái)媒

調(diào)查小組指出，本次事故涉及人員操作、作業(yè)程序、機(jī)械設(shè)備及組織管理等個(gè)別層面的問(wèn)題，或異常湊巧同時(shí)穿過(guò)每一道防護(hù)措施的漏洞，只要問(wèn)題或異常發(fā)生的當(dāng)下能夠有效處置，本次事故就不會(huì)發(fā)生。

普悠瑪列車（Puyuma Express）為由臺(tái)灣鐵路管理局（臺(tái)鐵）于2012年引進(jìn)的傾斜式電聯(lián)車TEMU2000型開(kāi)行的特急列車，是臺(tái)鐵所引進(jìn)的第二款傾斜式列車，由日本車輛制造，因其設(shè)計(jì)可讓它在彎道上較非傾斜式列車以較快的速度行駛，在多彎的宜蘭線可大幅縮短行駛時(shí)間。因停靠站及時(shí)速皆相當(dāng)接近臺(tái)灣高鐵，又被譽(yù)為“高鐵二軍”。

臺(tái)鐵6432車次普悠瑪列車10月21日在宜蘭新馬站附近出軌，造成18人死亡的嚴(yán)重事故，臺(tái)當(dāng)局行政部門隨即成立“1021鐵路事故行政調(diào)查小組”，進(jìn)行事故原因調(diào)查與研擬因應(yīng)對(duì)策。

臺(tái)當(dāng)局行政部門發(fā)言人Kolas Yotaka(谷辣斯·尤達(dá)卡)表示，臺(tái)當(dāng)局行政部門負(fù)責(zé)人賴清德27日將如期到立法部門做普悠瑪事件項(xiàng)目報(bào)告。