據(jù)微信公號(hào)“山西省應(yīng)急管理廳”9月16日消息，山西省政府近日批復(fù)太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館“10·1”重大火災(zāi)事故調(diào)查報(bào)告。經(jīng)省政府事故調(diào)查組認(rèn)定，該起事故是一起重大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

微信公號(hào)“山西省應(yīng)急管理廳”截圖

2020年10月1日，位于太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村的太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1789.97萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院及省委、省政府高度重視。依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，省政府于事故發(fā)生當(dāng)日成立了事故調(diào)查組，并聘請消防、建筑等方面專家參與事故調(diào)查。事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，分析了事故暴露出的突出問題和教訓(xùn)，提出了防范和改進(jìn)工作的措施建議。省紀(jì)委監(jiān)委成立事故責(zé)任追究審查調(diào)查組，對有關(guān)地方黨委政府、相關(guān)部門和人員涉嫌違法違紀(jì)及失職瀆職問題開展調(diào)查，提出了責(zé)任認(rèn)定意見。國務(wù)院安委會(huì)對事故查處進(jìn)行掛牌督辦，并派出工作組督促指導(dǎo)事故調(diào)查工作。

經(jīng)現(xiàn)場勘驗(yàn)、調(diào)查詢問、視頻分析、技術(shù)鑒定及專家論證，調(diào)查認(rèn)定引發(fā)火災(zāi)的直接原因是：當(dāng)日景區(qū)10千伏供電系統(tǒng)故障維修結(jié)束恢復(fù)供電后，景區(qū)電力作業(yè)人員在將自備發(fā)電機(jī)供電切換至市電供電時(shí)，進(jìn)行了違章操作，帶負(fù)荷快速拉、合隔離開關(guān)，在景區(qū)小火車通道照明線路上形成的沖擊過電壓，擊穿了裝飾燈具的電子元件造成短路；通道內(nèi)照明電氣線路設(shè)計(jì)、安裝不規(guī)范，采用的無漏電保護(hù)功能大容量空氣開關(guān)無法在短路發(fā)生后及時(shí)跳閘切除故障，持續(xù)的短路電流造成電子元件裝置起火，引燃線路絕緣層及聚氨酯保溫材料，進(jìn)而引燃聚苯乙烯泡沫夾芯板隔墻及冰雕館內(nèi)的聚氨酯保溫材料。火勢在風(fēng)力作用下迅速擴(kuò)大蔓延，產(chǎn)生大量高溫有毒煙氣。加之冰雕游覽區(qū)游覽線路設(shè)計(jì)復(fù)雜，疏散通道不通暢，部分安全出口被人為封堵，導(dǎo)致發(fā)生火災(zāi)時(shí)游覽人員不能及時(shí)逃生，因一氧化碳中毒、呼吸道熱灼傷、創(chuàng)傷性休克等原因造成人員傷亡。

事故調(diào)查組認(rèn)定，太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司在限制建設(shè)區(qū)范圍內(nèi)違法占用集體土地；未取得相關(guān)證照擅自開工建設(shè)，未進(jìn)行許可、備案擅自投入使用；冰雕館建設(shè)無專業(yè)設(shè)計(jì)、無資質(zhì)施工、無監(jiān)理單位、無竣工驗(yàn)收，且違規(guī)大量使用聚氨酯、聚苯乙烯等易燃可燃材料，將電氣線路敷設(shè)在聚苯乙烯夾芯彩鋼板上；日常管理混亂，安全意識(shí)淡薄、安全管理流于形式、安全隱患排查整治走過場。地方黨委政府對安全生產(chǎn)工作的重要性認(rèn)識(shí)不足，貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)方針政策、法律法規(guī)和重大決策部署不到位，沒有正確處理好安全與發(fā)展的關(guān)系；文化和旅游部門、消防救援機(jī)構(gòu)、林業(yè)部門、國土部門及城鄉(xiāng)管理部門，未認(rèn)真履行工作職責(zé)和監(jiān)管職責(zé)，對相關(guān)法律法規(guī)落實(shí)不到位，安全生產(chǎn)工作開展不扎實(shí)，對存在的違法違規(guī)行為監(jiān)管執(zhí)法不到位，查處打擊不力。

對事故企業(yè)13名責(zé)任人，公安機(jī)關(guān)依法采取刑事措施，其中6名責(zé)任人依法進(jìn)行逮捕、7名責(zé)任人依法監(jiān)視居住，并移送檢察機(jī)關(guān)進(jìn)行公訴；對事故涉及的38名有關(guān)公職人員，給予了黨紀(jì)政務(wù)處分或組織處理。

事故調(diào)查組提出了五個(gè)方面的防范措施建議，要求各級(jí)黨委政府及有關(guān)部門深刻汲取事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，健全安全生產(chǎn)責(zé)任體系；完善行政審批聯(lián)動(dòng)機(jī)制，加強(qiáng)安全生產(chǎn)源頭管控；深入開展旅游景區(qū)專項(xiàng)整治，徹底排查治理安全隱患；抓住企業(yè)“關(guān)鍵少數(shù)”，壓實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任；廣泛開展宣傳教育，不斷增強(qiáng)安全防范意識(shí)和自救互救能力。

事故調(diào)查報(bào)告全文如下

2020年10月1日，位于太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村的太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司冰雕館發(fā)生重大火災(zāi)事故，造成13人死亡、15人受傷，過火面積約2258平方米，直接經(jīng)濟(jì)損失1789.97萬元。

事故發(fā)生后，黨中央、國務(wù)院及省委、省政府高度重視。中央政治局委員、國務(wù)院副總理孫春蘭、劉鶴，國務(wù)委員王勇等領(lǐng)導(dǎo)同志相繼作出批示，要求全力以赴做好傷員救治工作，穩(wěn)妥開展善后處置；抓緊查明事故原因，嚴(yán)肅追責(zé)問責(zé)；加強(qiáng)各類旅游景點(diǎn)和人員密集場所隱患排查和安全監(jiān)管，彌補(bǔ)短板和漏洞，堅(jiān)決防止重特大事故發(fā)生。省委書記樓陽生、省長林武批示要求，全力搜救被困人員，不惜代價(jià)搶救傷員，妥善做好善后工作；深刻查找事故原因，切實(shí)采取有效措施，堅(jiān)決杜絕發(fā)生重特大事故。林武同志第一時(shí)間率有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指揮搶險(xiǎn)救援工作。應(yīng)急管理部黨委書記黃明視頻連線調(diào)度指揮，并派出消防救援局局長瓊色率工作組趕赴現(xiàn)場指導(dǎo)救援處置工作。省委、省政府立即召開會(huì)議，在全省部署開展安全生產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)隱患排查治理、人員密集場所消防安全專項(xiàng)整治行動(dòng)。

這起事故發(fā)生在國慶、中秋當(dāng)天，造成重大社會(huì)影響。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》等有關(guān)法律法規(guī)，省政府于10月1日成立了由省應(yīng)急管理廳牽頭，省公安廳、省自然資源廳、省住房和城鄉(xiāng)建設(shè)廳、省文化和旅游廳、省市場監(jiān)督管理局、省消防救援總隊(duì)、省總工會(huì)和太原市政府等單位有關(guān)負(fù)責(zé)同志參加的太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司“10·1”重大火災(zāi)事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），并聘請應(yīng)急管理部沈陽消防研究所、天津消防研究所、山西省建筑設(shè)計(jì)研究院、山西大學(xué)電力與建筑學(xué)院等方面專家參與事故調(diào)查工作。省紀(jì)委監(jiān)委依據(jù)《監(jiān)察法》《安全生產(chǎn)法》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律處分條例》《中國共產(chǎn)黨問責(zé)條例》《中國共產(chǎn)黨紀(jì)律檢查機(jī)關(guān)監(jiān)督執(zhí)紀(jì)工作規(guī)則》等法律法規(guī)，及時(shí)成立了責(zé)任事故追責(zé)問責(zé)審查調(diào)查組開展調(diào)查。國務(wù)院安委會(huì)對事故查處掛牌督辦，并派出工作組督促指導(dǎo)事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組堅(jiān)持“四不放過”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”的原則，通過現(xiàn)場勘察、查閱資料、檢驗(yàn)鑒定、調(diào)查取證、視頻分析和專家論證等方式，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)單位和人員的責(zé)任認(rèn)定意見，分析了事故暴露出的主要問題和教訓(xùn)，提出了加強(qiáng)和改進(jìn)工作的措施建議。

一、事故單位有關(guān)情況

（一）太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司（以下簡稱“臺(tái)駘山游樂園公司”）

該公司于2014年12月3日注冊成立，法定代表人韓偉，董事長兼總經(jīng)理韓國林為實(shí)際控制人，該公司為家族式企業(yè)（公司股權(quán)構(gòu)成及組織結(jié)構(gòu)見圖1），現(xiàn)有正式員工107人，同時(shí)根據(jù)季節(jié)性需要臨時(shí)聘用100余人。該公司投資運(yùn)營的臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園（以下簡稱“臺(tái)駘山游樂園”）項(xiàng)目位于太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村，2013年3月開工建設(shè)，2014年7月開始對外營業(yè)，逐步建成滑世界樂園、碉堡文化園、根祖文化園、野生植物園四大主題園，年接待游客約40萬人次，高峰期每天游客約5000人次，平時(shí)約1000人次。 

圖1：臺(tái)駘山游樂園公司股權(quán)構(gòu)成及組織結(jié)構(gòu)

（二）證照手續(xù)辦理情況

1.營業(yè)執(zhí)照。2014年12月3日，臺(tái)駘山游樂園公司初次領(lǐng)取《營業(yè)執(zhí)照》，登記名稱為太原臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林生態(tài)游樂園有限公司，法定代表人為韓偉，類型為有限責(zé)任公司（自然人投資或控股），注冊資本為5000萬人民幣，注冊號(hào)為140100200694695，住所為太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村桃樹灣，營業(yè)期限為2014年12月3日至2015年5月16日，登記機(jī)關(guān)為太原市工商行政管理局。

后因經(jīng)營范圍等發(fā)生變化，6次變更營業(yè)執(zhí)照。現(xiàn)《營業(yè)執(zhí)照》登記時(shí)間為2020年4月21日，統(tǒng)一社會(huì)信用代碼為911401003171479913，營業(yè)期限為2014年12月3日至2034年12月3日，登記機(jī)關(guān)為太原市行政審批服務(wù)管理局。經(jīng)營范圍為餐飲住宿、展覽展示、兒童室內(nèi)游戲、主題樂園、室外拓展、景區(qū)開發(fā)與管理等。

2.框架協(xié)議。臺(tái)駘山游樂園項(xiàng)目先后兩次簽訂框架協(xié)議：

2012年11月26日，該項(xiàng)目前期投資主體山西偶然食品飲料有限公司，與太原市迎澤區(qū)政府簽訂了《東山城郊森林公園項(xiàng)目合作框架協(xié)議》，項(xiàng)目名稱為“小山溝城郊森林公園”，占地面積為1960.16畝，綠化任務(wù)為1568畝，建設(shè)周期為兩年，建設(shè)內(nèi)容為“生態(tài)綠化及其防火道路等配套設(shè)施;城郊森林公園相關(guān)配套設(shè)施”，建設(shè)原則為“先綠化、后實(shí)施公園配套設(shè)施建設(shè)”；2013年1月19日，迎澤區(qū)政府、迎澤區(qū)林業(yè)局、山西偶然食品飲料有限公司簽訂了《小山溝城郊森林公園項(xiàng)目推進(jìn)目標(biāo)責(zé)任書》，并列入當(dāng)年迎澤區(qū)政府重點(diǎn)工程項(xiàng)目。

2015年7月15日，臺(tái)駘山游樂園公司與太原市迎澤區(qū)政府簽訂了《東山城郊森林公園項(xiàng)目合作框架協(xié)議》，項(xiàng)目名稱為小山溝城郊森林公園二期，占地面積為2911.89畝，綠化任務(wù)為2330畝，建設(shè)周期為三年。

3.項(xiàng)目備案。臺(tái)駘山游樂園項(xiàng)目共進(jìn)行了三次備案：

2012年12月30日，太原市迎澤區(qū)發(fā)展和改革局向山西偶然食品飲料有限公司出具了投資項(xiàng)目備案證，項(xiàng)目名稱為小山溝城郊森林公園（廢棄石料廠平整項(xiàng)目）。

2015年9月25日，太原市迎澤區(qū)發(fā)展和改革局向臺(tái)駘山游樂園公司出具了投資項(xiàng)目備案證，項(xiàng)目名稱為臺(tái)駘山滑世界農(nóng)林科技博覽園。

2016年8月15日，山西省發(fā)展和改革委員會(huì)向臺(tái)駘山游樂園公司出具了投資項(xiàng)目備案證，項(xiàng)目名稱為新建臺(tái)駘山景區(qū)項(xiàng)目。

4.鎮(zhèn)域總體規(guī)劃手續(xù)。2019年12月16日，經(jīng)市政府同意將“小山溝城郊森林公園”納入《太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)總體規(guī)劃（2015年-2035年）》。

5.土地承包手續(xù)。2013年3月3日，山西偶然食品飲料有限公司與太原市迎澤區(qū)郝莊鎮(zhèn)小山溝村簽訂了《小山溝村城郊公園項(xiàng)目土地承包經(jīng)營合同書》，承包了小山溝村1960.16畝；2014年11月6日，山西偶然食品飲料有限公司與臺(tái)駘山游樂園公司簽訂協(xié)議，將土地使用權(quán)無償轉(zhuǎn)讓。2015年，臺(tái)駘山游樂園公司與孟家井村、董家莊村簽訂了《小山溝村城郊公園（二期）項(xiàng)目土地承包經(jīng)營合同書》，共承包2911.89畝進(jìn)行綠化造林（截止事故發(fā)生前，林業(yè)部門還未對綠化造林面積進(jìn)行核查認(rèn)定）。

6.林地手續(xù)。2013年9月30日，原迎澤區(qū)林業(yè)局同意郝莊鎮(zhèn)小山溝村委會(huì)占用110畝林地進(jìn)行森林防火通道建設(shè)，由山西偶然食品飲料有限公司投資實(shí)施。2016年1月14日，經(jīng)太原市林業(yè)局核查，認(rèn)定臺(tái)駘山游樂園公司已完成一期綠化造林任務(wù)，面積為1567.9畝。

7.環(huán)保備案。2015年7月21日，太原市環(huán)境保護(hù)局迎澤分局對臺(tái)駘山游樂園公司已建成一期工程項(xiàng)目未進(jìn)行環(huán)保備案作出處罰。2016年11月11日，出具了同意該工程項(xiàng)目環(huán)保備案意見書。

8.景區(qū)等級(jí)評(píng)定。經(jīng)迎澤區(qū)、太原市旅游部門逐級(jí)推薦，2015年12月，臺(tái)駘山游樂園被省旅游資源規(guī)劃開發(fā)質(zhì)量評(píng)定委員會(huì)確定為國家4A級(jí)旅游景區(qū)；2019年8月，經(jīng)該評(píng)定委員會(huì)復(fù)核，保留其國家4A級(jí)旅游景區(qū)資格。

臺(tái)駘山游樂園公司現(xiàn)有建設(shè)項(xiàng)目共占用167.51畝土地，不符合迎澤區(qū)土地利用總體規(guī)劃。未依法辦理土地使用、建設(shè)用地規(guī)劃、建設(shè)工程規(guī)劃、建設(shè)工程施工、建設(shè)工程消防等相關(guān)手續(xù)。