作為醫(yī)療服務(wù)多元支付的關(guān)鍵，“惠民保”成為2024全國(guó)兩會(huì)關(guān)注的焦點(diǎn)之一。

全國(guó)政協(xié)委員吳凡告訴第一財(cái)經(jīng)，惠民保特藥保障存在一些不合理現(xiàn)象，特藥目錄缺失有效的“調(diào)進(jìn)調(diào)出”動(dòng)態(tài)機(jī)制，“這不利于惠民保特藥保障的公平性和有效性?！?

全國(guó)政協(xié)委員、對(duì)外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長(zhǎng)孫潔也表示，應(yīng)規(guī)范和引導(dǎo)惠民保產(chǎn)品的發(fā)展，推動(dòng)惠民保與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等有序銜接；同時(shí)，要在確保精算平衡的基礎(chǔ)上，調(diào)整籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)。

缺乏有序銜接

以惠民保特藥保障為例，吳凡表示，當(dāng)前，腫瘤藥理賠額占據(jù)惠民保特藥理賠總額的5成以上。一方面，4款主流國(guó)產(chǎn)PD-1藥物全部通過(guò)談判，大幅降價(jià)進(jìn)入國(guó)家基本醫(yī)保用藥目錄；另一方面，4款進(jìn)口PD-1均未進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，卻以高出國(guó)產(chǎn)PD-1數(shù)倍的藥價(jià)，成為各地惠民保特藥目錄中的明星產(chǎn)品。

統(tǒng)計(jì)顯示，國(guó)產(chǎn)PD-1在國(guó)家醫(yī)保目錄內(nèi)的適應(yīng)癥，與進(jìn)口PD-1在惠民保特藥目錄中的適應(yīng)癥有較大重合，最高達(dá)70%?！斑@意味著，質(zhì)量相當(dāng)、治療同樣適應(yīng)癥的PD-1，卻因分處不同的藥品目錄，而呈現(xiàn)出極大的價(jià)格差異。而這一價(jià)差背后，是惠民保高昂的特藥理賠成本和參保人的巨大經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)?！眳欠舱f(shuō)。

目前，我國(guó)已有約1.4億人參加惠民保。2023年末，國(guó)家金融監(jiān)管總局、國(guó)家醫(yī)保局聯(lián)合發(fā)布《平穩(wěn)有序開展城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)(征求意見(jiàn)稿)》，并提出定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（即惠民保）需“與基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)和其他商保形成有序銜接”。

如何形成有序銜接？吳凡建議，第一，要進(jìn)一步明確惠民保的定位與功能，與基本醫(yī)保和普通商業(yè)健康險(xiǎn)形成差別定位，各有邊界，互為補(bǔ)充。

第二，出臺(tái)惠民保的納?；疽?guī)則，根據(jù)各地的主要健康問(wèn)題，優(yōu)先納入基本醫(yī)保目錄尚未覆蓋的藥品適應(yīng)癥和藥品種類；制定惠民保特藥目錄“有進(jìn)有出”的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，提升惠民保特藥保障的公平性和有效性。

第三，參照“國(guó)談藥”的價(jià)格形成機(jī)制，指導(dǎo)制定惠民保特藥談判規(guī)則，形成合理價(jià)格，進(jìn)一步減輕患者負(fù)擔(dān)，降低惠民保理賠壓力。

孫潔也表示，惠民保的特藥保障，要兼顧特藥的動(dòng)態(tài)調(diào)整和待遇可持續(xù)性，確保特藥清單與基本醫(yī)保目錄更新同步調(diào)整，對(duì)于醫(yī)保已支付的部分避免重復(fù)支付，對(duì)于醫(yī)保未支付的部分仍提供理賠。

此外，孫潔稱，還需要規(guī)范特藥遴選機(jī)制，對(duì)特藥遴選流程公開透明，納入標(biāo)準(zhǔn)相對(duì)明確，充分考慮臨床專家、藥學(xué)專家和藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)專家的評(píng)估意見(jiàn)。

動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

一位商業(yè)健康險(xiǎn)領(lǐng)域的資深人士表示，即使在保持較高賠付率的前提下，惠民保每年仍有20%～30%脫落比例，惠民保的可持續(xù)發(fā)展是當(dāng)下難題。

該人士稱，惠民保的動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，一方面需要緊跟每年醫(yī)保國(guó)談目錄的變化（藥物進(jìn)入國(guó)談目錄后，惠民保就應(yīng)該把這一藥物調(diào)出），另一方面，新增藥物要加入惠民保，這取決于在低保費(fèi)的情況下，整體保險(xiǎn)金額的空間大小。

動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制如何建立？惠民保綜合服務(wù)運(yùn)營(yíng)商、圓心科技集團(tuán)圓心惠保普惠保險(xiǎn)業(yè)務(wù)中心總經(jīng)理徐二鵬告訴記者，目前，公司通過(guò)“院內(nèi)藥械清單”與“院外特定高額藥品清單”這兩份清單來(lái)對(duì)惠民保進(jìn)行精細(xì)化管理。

徐二鵬稱，在進(jìn)行產(chǎn)品設(shè)計(jì)時(shí)，一方面，可對(duì)“醫(yī)保目錄外住院醫(yī)療費(fèi)用保障”實(shí)行目錄管理，將藥品與涵蓋心腦血管、神經(jīng)系統(tǒng)及腫瘤治療等領(lǐng)域的先進(jìn)器械耗材共同納入院內(nèi)藥械清單；另一方面，在院外特定高額藥品清單方面，可調(diào)出已進(jìn)入國(guó)家基本醫(yī)保目錄的藥品，補(bǔ)充當(dāng)?shù)鼐用窀甙l(fā)的癌癥用藥，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)與基本醫(yī)保的銜接。

徐二鵬進(jìn)一步表示，現(xiàn)有的商業(yè)保險(xiǎn)責(zé)任通常也會(huì)寫明報(bào)銷范圍、順序、條件及報(bào)銷比例，也會(huì)與基本醫(yī)保報(bào)銷規(guī)則進(jìn)行區(qū)分，同時(shí)商業(yè)保險(xiǎn)在報(bào)銷時(shí)也會(huì)在醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票和收據(jù)上進(jìn)行標(biāo)注，從而避免和基本醫(yī)保的報(bào)銷重復(fù)支付。

“我們希望業(yè)內(nèi)可以多探索多元化籌資模式，鼓勵(lì)企事業(yè)單位和城鄉(xiāng)集體經(jīng)濟(jì)組織為職工和居民購(gòu)買惠民保，并對(duì)特殊困難群體進(jìn)行參保補(bǔ)貼，豐富惠民保的支付渠道；同時(shí)，可以提升數(shù)據(jù)開放與共享水平，確保惠民保參保條件寬松、定價(jià)合理、保障責(zé)任實(shí)用。”徐二鵬說(shuō)。

（文章來(lái)源：第一財(cái)經(jīng)）