四川資中投保人謝女士因急性胰腺炎搶救無效去世，保險公司拒絕理賠。投保人家屬上訴之后，法院經(jīng)審理認(rèn)為“保險公司以無依據(jù)的理由，擴(kuò)大健康告知疾病范圍拒絕理賠，嚴(yán)重違背誠實信用原則”。

10月27日，澎湃新聞從該案代理律師郭剛處獲悉，經(jīng)一審法院開庭審理，判令保險公司按合同約定向投保人家屬賠付22.8萬余元。保險公司不服一審判決書，提起上訴之后被二審法院駁回，維持原判。郭剛表示，判決生效之后，保險公司已履行判決，向家屬支付了理賠款。

該案判決書載明：2023年，謝女士投保中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司（簡稱“平安財險”）推出的“平安E家平安·萬事興百萬醫(yī)2023”保險產(chǎn)品。保險期限是：2023年7月1日0時0分0秒至2024年6月30日23時59分59秒，等待期為生效后30天，即2023年7月31日零時，等待期結(jié)束。

2023年8月7日，謝女士突發(fā)急性胰腺炎被送往四川省資中縣人民醫(yī)院，因病情嚴(yán)重，轉(zhuǎn)送內(nèi)江市第一人民醫(yī)院搶救，此后又轉(zhuǎn)送四川大學(xué)華西醫(yī)院。最終，謝女士因病情過重去世。搶救治療期間，總共產(chǎn)生醫(yī)療費50.8萬余元。

此后，其子女張某升認(rèn)為，謝女士所患疾病符合此前投保的保單條款約定內(nèi)容，在其使用基本醫(yī)療保險報銷之后，個人支付部分為228,857.20元，保險公司應(yīng)按100%比例賠付。然而，張某升沒有想到的是，平安財險拒絕賠付。

張某升隨后在保險公司所在地提起訴訟，將中國平安財產(chǎn)保險股份有限公司畢節(jié)中心支公司告上法庭。2024年3月1日，貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院正式受理。

張某升在起訴書中表示，2023年8月8日，他們就向平安財產(chǎn)保險公司報案，并在8月11日向保險公司提出希望墊付醫(yī)療費，以便爭取到更好的醫(yī)療照護(hù)。但該公司違背此前公開作出過的服務(wù)承諾，直至謝女士病逝也未啟動墊付程序，并且在2024年1月3日出具保險拒賠通知書，試圖逃避其保險合同中規(guī)定的保險責(zé)任和理賠義務(wù)。

平安財保公司辯稱，投保人在投保時，需閱讀健康告知，且針對告知的問題進(jìn)行選擇，選項包括部分為“是”，全部為“否”，投保人在投保時需根據(jù)實際情況進(jìn)行選擇。但該公司經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，謝女士于2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤突出，不符合健康告知。2020年在該醫(yī)院確診胃食管反流，與本次疾病胰腺炎正相關(guān)，與健康告知胃炎癥相關(guān)。但投保時，謝女士在健康告知處勾選全部為否，有故意隱瞞行為，因此，對于這次疾病損失該司不承擔(dān)賠償責(zé)任。

不過，法院沒有采納平安財保公司的答辯理由。一審法院認(rèn)為，雙方簽訂的保險合同系雙方當(dāng)事人的真實意思表示，不違反法律、行政法規(guī)強(qiáng)制性規(guī)定，應(yīng)合法有效，故雙方均應(yīng)按約履行合同義務(wù)。

而平安財險醫(yī)療費用補(bǔ)償保險條款中約定，特定疾病包含急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)。謝女士在保險期間內(nèi)因疾病住院治療，其病癥符合保險合同中約定的特定疾病急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)，發(fā)生保險事故，保險公司應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。

對于謝女士2019年在資中縣人民醫(yī)院確診椎間盤突出，2020年確診胃食管反流的情況，在健康告知處勾選全部為否。對此，保險公司并未提供相應(yīng)證據(jù)予以證明，也無證據(jù)證明椎間盤突出、胃食管反流與該案保險事故的發(fā)生存在因果關(guān)系。

2024年5月27日，貴州省畢節(jié)市七星關(guān)區(qū)人民法院一審判決平安財保公司應(yīng)向張某升支付特定疾病醫(yī)療費用保險責(zé)任保險金228,857.20元。

一審判決書之后，平安財產(chǎn)保險公司提起上訴。

貴州省畢節(jié)市中級人民法院二審認(rèn)為，雙方當(dāng)事人在沒有提交新證據(jù)的情況下，二審法院查明的事實與一審判決認(rèn)定的事實一致。二審認(rèn)為，謝女士有椎間盤突出、胃食管反流等身體問題，完全無證據(jù)證實。且椎間盤突出、胃食管反流不屬于健康告知中的任一疾病類型。平安財保公司以無依據(jù)的理由，擴(kuò)大健康告知疾病范圍拒絕理賠，嚴(yán)重違背誠實信用原則。

2024年9月11日，貴州省畢節(jié)市中級人民法院認(rèn)定一審判決認(rèn)定事實清楚，適用法律正確，駁回保險公司上訴請求，維持原判。

10月27日，張某升代理律師郭剛告訴澎湃新聞，判決生效之后，目前保險公司已經(jīng)履行判決，向家屬支付了理賠款。

（澎湃新聞記者 胥輝）