【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 邱溱】

11月17日，在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急司司長郭燕紅提到，要加強醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)和救治資源準備，并給了一個數(shù)據(jù)：定點醫(yī)院要根據(jù)當?shù)氐娜丝谝?guī)模，配足配齊救治的床位，同時對于重癥的監(jiān)護單元也就是ICU要加強建設(shè)，而且要求ICU床位要達到床位總數(shù)的10%。

其實這也是普通老百姓關(guān)心的問題，擔心中國這樣一個人口大國，在醫(yī)療資源本就不足的情況下，如何保障能夠得到及時的救治？下面我們來分析一下基本情況。

重癥醫(yī)療資源偏少

我國作為發(fā)展中國家，醫(yī)療資源最近幾年穩(wěn)步增加，但總量不足的問題短期內(nèi)無法徹底扭轉(zhuǎn)。

我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士的數(shù)量逐年增加。（圖片來源：社交媒體）

根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制2022年11月12日的發(fā)布會，中國每千人口的醫(yī)療床位達到6.7張，每10萬人口的重癥醫(yī)療床位才不到4張，德國約有30張（疫情高峰期略有緊張），可見我國重癥資源和國際先進水平有很大差距。

多國每千人普通病床及ICU病床擁有量。（圖片來源：社交媒體）

重癥醫(yī)療資源分布并不均衡，縣級實力明顯更差

山東省汶上縣（人口68.6萬人）人民醫(yī)院官網(wǎng)（2022年夏天）顯示，重癥監(jiān)護室成立于1998年10月，目前擁有16張病床和與之配套的多功能監(jiān)護儀，11臺呼吸機，1臺床邊持續(xù)血液凈化儀、纖維支氣管鏡、血氣生化分析儀、心電圖機、除顫儀、心臟臨時起搏?？梢娫摽h城每10萬人ICU床位數(shù)量為2.3張。

根據(jù)《中華危重病急救醫(yī)學》發(fā)表的《河南省縣級綜合醫(yī)院ICU現(xiàn)狀調(diào)查》（調(diào)查時間2018年）顯示，參與調(diào)查的96家縣級醫(yī)院，共有2189張床位，每家醫(yī)院平均22.8張。按平均人口計算每個縣62萬人，平均配置22.8張床位，每10萬人3.7張床位。

其中，河南省縣級綜合醫(yī)院ICU實行封閉管理（由專職ICU醫(yī)師全面、系統(tǒng)管理患者）的比例為68.82%（64/93），半開放管理（ICU醫(yī)師和?？漆t(yī)師協(xié)同管理患者）的比例為18.28%（17/93），仍有12.90%（12/93）的醫(yī)院采取開放管理（無專職ICU醫(yī)師，由專科醫(yī)師管理患者）模式。

設(shè)備方面也很缺乏，衛(wèi)生部2009年印發(fā)的《重癥醫(yī)學科建設(shè)與管理指南（試行）》指出，每個床位需要配備4臺微量泵，實際只有1.15臺。呼吸機平均到每床，只有0.46臺。

此外，西部地區(qū)的ICU建設(shè)標準明顯偏低，缺乏先進設(shè)備。以甘肅省為例，《甘肅省縣級醫(yī)院重癥醫(yī)學科建設(shè)標準》提出，每個床位配置為：

1.呼吸機一臺。

2.每床單位具有雙套的氧源及負壓吸引，12個電源插座，并是雙回路電源。

3.每床配備1臺監(jiān)護儀及簡易呼吸器1個。

4.每床具有1臺輸液泵、2臺以上注射泵。

設(shè)備配置明顯偏低，且有部分縣城沒有達到。此外，還存在中西部地區(qū)人才缺乏，設(shè)備空置問題。例如河南省縣級醫(yī)院僅有的一臺ECMO設(shè)備未投入使用。新疆地州部分醫(yī)院的先進設(shè)備只有援疆人員會操作。

2021年，復(fù)旦大學公共衛(wèi)生學院曾有團隊發(fā)表論文，預(yù)測過我國醫(yī)院衛(wèi)生資源短期配置情況。文中，作者預(yù)估了上海ICU的床位數(shù)和使用水平：上海市ICU病床數(shù)為1497張，在全國各省市排名中處于中上游，但床位使用率卻高達95.7%，居于全國之首。此外，上海擁有的呼吸機數(shù)預(yù)估為1317-1497臺，ECMO數(shù)為34-69臺。

上海每10萬人擁有6張ICU病床，在疫情高峰時還非常緊張，其他省份都援助了重癥醫(yī)療專家。根據(jù)“上海發(fā)布”的數(shù)據(jù)，2022年5月5日24時，在院治療9122例（其中重型526例，危重型95例）。一輪疫情感染62.5萬人，實際重癥+危重癥人數(shù)峰值為621人（5月5日），相當于每感染1000人就需要1個具備危重癥搶救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000萬人），則需要1萬個ICU床位，遠遠超過供給。此外，如果全國各地都出現(xiàn)了大比例的感染，則：

1.醫(yī)療資源緊張，治療變得不及時，轉(zhuǎn)重癥比例上升。

2.全國其他地區(qū)也會自顧不暇，沒有能力援助疫情嚴重地區(qū)，疫情嚴重地區(qū)醫(yī)療擠兌更加嚴重。

3.醫(yī)保支付能力受限，一部分還可以治療的重癥病人“自動出院”。

Omicron毒株免疫突破能力加強，重癥率存在不確定性

新冠病毒是正鏈RNA病毒，突變概率高達萬分之一到百萬分之一，在絕大多數(shù)情況下，突變會導(dǎo)致病毒死亡。如果病毒突變后可以存活，有的基因突變對病毒沒有顯著影響，在一些情況下病毒會獲得性狀改變，如傳播能力的變化、致病性的變化、對環(huán)境耐受力的變化等等。病毒進化的兩個特性：

1.感染群體越大，突變越頻繁，病毒進化機會就越多。

2.感染后的抗體、疫苗抗體都是病毒進化的選擇壓，新毒株的免疫突破能力較強。

3.由于新冠傳播很快，但轉(zhuǎn)化為重癥較慢（一般需要2周以上），略高的重癥率并不會影響病毒的傳播速度，所以重癥率不造成主要選擇壓。

雖然Delta的重癥率高于原始毒株，但由于Delta傳播更快，還是在2021年下半年占據(jù)了全球的絕對主流。而目前病毒的進化還在持續(xù)。自2021年11月月底BA.1面世以來，已經(jīng)至少完成7次進化。例如2022年春夏主要流行BA.2，之后流行新一代毒株。

看日本數(shù)據(jù)，對比早期的Omicron（BA.1和BA.2），新一代毒株的死亡人數(shù)反而有上升趨勢（藍色為感染人數(shù)，紅色為死亡人數(shù)）。如果新毒株的重癥率升高，則需要的醫(yī)療資源還要更多。

限制基層救治能力的因素

1.ICU運行成本顯著大于一次性的建設(shè)成本

ICU費用參照北京協(xié)和醫(yī)院（現(xiàn)在在積水潭醫(yī)院）的王郝醫(yī)生認為：

建設(shè)一張ICU床位需111萬元，但每年運行費用超過440萬元，其中藥品耗材333萬元，人工約111萬元。而受限于居民收入，醫(yī)保人均總量因素，基層醫(yī)院面臨患者支付能力不足的問題，而ICU運行費用極高，如果不能保證支付能力，很難讓縣級ICU發(fā)展壯大。

如果想改變該行業(yè)的現(xiàn)狀，一方面要提升醫(yī)保支出水平（最少要達到3-4萬億/年的水平，是2022年全國核酸費用的10倍左右），一方面有關(guān)部門需要和醫(yī)療設(shè)備廠家積極商談，將一次性耗材改為消毒重復(fù)使用，從而壓低ICU日常運行費用。