【文/觀察者網(wǎng)專欄作者  徐實(shí)】

2019年新年伊始，中國(guó)著名病毒學(xué)家顧方舟走完了他傳奇的一生。顧老研制的脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗，造價(jià)低廉，使用方便，專為中國(guó)國(guó)情而打造。顧老的努力使得中國(guó)在2000年終于成為無脊髓灰質(zhì)炎發(fā)病的國(guó)家。所有服用過脊髓灰質(zhì)炎糖丸疫苗的中國(guó)人，包括作者在內(nèi)，都應(yīng)當(dāng)永久銘記顧老對(duì)人民衛(wèi)生事業(yè)的巨大貢獻(xiàn)。

顧老的傳奇人生，其實(shí)正是中國(guó)預(yù)防醫(yī)學(xué)事業(yè)發(fā)展的縮影。預(yù)防醫(yī)學(xué)，指的是通過疫苗接種，健康監(jiān)控，行為干預(yù)等手段，降低人們生病的概率。得益于預(yù)防性疫苗的迅速發(fā)展和接種的普及，許多曾經(jīng)構(gòu)成嚴(yán)重威脅的傳染病，發(fā)病率大幅下降。在我國(guó)，天花已被徹底消滅，麻疹病例算是罕見，一度肆虐的甲型肝炎和乙型腦炎也已相當(dāng)少見。

顧方舟

從衛(wèi)生領(lǐng)域的決策者到普通公眾，往往更多地關(guān)注新穎的治療方法，而大大低估了預(yù)防醫(yī)學(xué)的重要性。這其實(shí)是一個(gè)認(rèn)識(shí)上的誤區(qū)——預(yù)防醫(yī)學(xué)的費(fèi)效比極高，再好的治療方法都不能取代預(yù)防醫(yī)學(xué)的巨大作用。

美國(guó)擁有世界上最先進(jìn)的醫(yī)療技術(shù)。當(dāng)前世界頂級(jí)大型藥企，要么是美國(guó)公司（如輝瑞，默沙東，禮來，BMS等），要么在美國(guó)境內(nèi)開展重要研發(fā)工作（如GSK，諾華制藥，武田制藥等）。頂級(jí)大型藥企研發(fā)出來的重磅新藥，一般也會(huì)首選美國(guó)上市。美國(guó)人能夠用上的藥物，毫無疑問是世界上最好的。

2017年美國(guó)醫(yī)療總費(fèi)用為3.5萬億美元【1】，平攤到3.257億人口中，人均醫(yī)療費(fèi)用為10746美元，換來的是2018年78.5歲的人均預(yù)期壽命【2】。相比之下，古巴2017年財(cái)政決算中的醫(yī)療衛(wèi)生支出為107億美元【3】（古巴實(shí)行全民免費(fèi)醫(yī)療，醫(yī)療總費(fèi)用約等于政府的醫(yī)療費(fèi)用支出），平攤到1148萬人口中，人均醫(yī)療費(fèi)用僅為932美元。而2018年古巴的人均預(yù)期壽命為79歲【4】，反而超過美國(guó)一點(diǎn)點(diǎn)。

造成醫(yī)療費(fèi)效比巨大差距的根本原因是，美國(guó)與古巴在醫(yī)療資源的投入方向上有根本性的差別。美國(guó)的醫(yī)療體系將主要資源投入治療領(lǐng)域——救人一命勝造七級(jí)浮屠，有什么好藥可勁的用。救護(hù)車一個(gè)車次至少1000美元；普通住院一天1000美元起，特護(hù)病房?jī)r(jià)錢再翻幾倍；抗體藥物一針5000～10000美元，細(xì)胞治療一人50萬美元，醫(yī)療費(fèi)用也就蹭蹭蹭上去了。

而古巴的醫(yī)療體系將資源投入向預(yù)防醫(yī)學(xué)傾斜，很早就普及了社區(qū)醫(yī)生制度，而且醫(yī)生在總?cè)丝谥兴嫉谋壤浅８?，平均每萬人中有67.2位醫(yī)生，而美國(guó)平均每萬人中只有24.5位醫(yī)生【5】。古巴政府為人民群眾提供到位的健康監(jiān)控和非常便捷的醫(yī)療服務(wù)，力爭(zhēng)讓人民群眾少生病、降低醫(yī)療成本。古巴的醫(yī)療體系不是為土豪服務(wù)的，而是真正為人民服務(wù)的。

古巴的醫(yī)院

預(yù)防醫(yī)學(xué)能夠通過降低疾病發(fā)生的概率，有效地控制醫(yī)療總支出。這一特點(diǎn)意味著，自由市場(chǎng)理論并不適用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。市場(chǎng)配置資源的本質(zhì)，就是讓本位主義發(fā)揮作用——個(gè)人或經(jīng)營(yíng)主體都是組成市場(chǎng)的“本位”個(gè)體，每個(gè)個(gè)體的決策都是以自身利益最大化為目的。自由市場(chǎng)理論鼓吹，個(gè)體利益的最大化能夠自動(dòng)帶來社會(huì)整體利益的最大化，而這種理論是很容易證偽的：假如醫(yī)生和醫(yī)院僅從自身利益出發(fā)考慮問題，那就幾乎不會(huì)產(chǎn)生開展預(yù)防醫(yī)學(xué)工作的動(dòng)機(jī)——治療產(chǎn)生的費(fèi)用遠(yuǎn)超過預(yù)防醫(yī)學(xué)手段，足以產(chǎn)生更大的利潤(rùn)空間。如果保證你永不生病，那還有什么賺頭呢？等你病入膏肓再加以治療，豈不是賺得更多？

在逐利的錯(cuò)誤價(jià)值導(dǎo)向下，醫(yī)保的資金池就算做得再大，也終將入不敷出。因此，醫(yī)療衛(wèi)生體制一定要有國(guó)家規(guī)劃的頂層設(shè)計(jì)，根本目標(biāo)是讓人民群眾少生病少花錢。站在國(guó)家和人民的全局利益來看，由于預(yù)防醫(yī)學(xué)具備不可比擬的費(fèi)效比，大力發(fā)展預(yù)防醫(yī)學(xué)是讓醫(yī)保制度得以維系的合理選項(xiàng)。

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盡管我國(guó)的預(yù)防醫(yī)學(xué)取得了顯著成績(jī)，但現(xiàn)狀并非盡善盡美。當(dāng)前承擔(dān)預(yù)防醫(yī)學(xué)主要職能的疾控中心和衛(wèi)生防疫站，屬于衛(wèi)生系統(tǒng)內(nèi)部的“冷衙門”、“養(yǎng)老院”，不僅經(jīng)費(fèi)有限，還因?yàn)槁毞Q和待遇方面的限制面臨人才匱乏。這些機(jī)構(gòu)的主要工作也就是給兒童和易感人群接種疫苗，以及承擔(dān)一些重大疫情防控的措施——這些手段雖有用，卻遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。健康監(jiān)控、行為干預(yù)等重要的預(yù)防醫(yī)學(xué)工作幾乎處于空白。很多人對(duì)自身健康狀況的了解少得可憐，僅限于單位組織的一年一度的體檢，有時(shí)一查出問題就是大問題。而沒有單位罩著的人平時(shí)幾乎不接受體檢。