【文/朱知梅】

在中國醫(yī)療服務(wù)中有一個(gè)常常被人議論的情況，那就是使用各種各樣的診斷方法為患者做檢查，從最基本的診斷和篩查工具到最尖端的技術(shù)都會(huì)用上。例如，未經(jīng)證實(shí)有臨床價(jià)值的基因檢測(cè)，費(fèi)用高昂得一般人難以負(fù)擔(dān)的造影掃描，等等。有些醫(yī)生有過度開處方的傾向，所開處方中的藥物往往是西藥加上多種諸如維生素類的保健產(chǎn)品。

造成這種現(xiàn)象的因素有多個(gè)，我在這里列舉三個(gè)主要因素。

第一，幫助醫(yī)生做出正確的診斷。

根據(jù)現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)，醫(yī)生為患者診斷疾病時(shí)，傳統(tǒng)做法是先詳細(xì)了解患者的病歷，隨即進(jìn)行徹底身體檢查，然后才輔以相關(guān)的診斷檢測(cè)，例如驗(yàn)血或拍X光片等?？墒堑搅私裉?，雖然上述兩個(gè)（了解病歷和進(jìn)行身體檢查）主要由醫(yī)生進(jìn)行的診斷步驟維持不變，但隨著檢測(cè)儀器的飛速發(fā)展，診斷檢測(cè)跟我年輕時(shí)所見到的已截然不同，因此情況也有所改變。

舉例來說，造影技術(shù)日新月異，目前影像已分為診斷影像和介入影像。診斷影像發(fā)展一日千里，比如PET-CT（正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層顯像）如果能夠加上造影劑，準(zhǔn)確性會(huì)更高，其重要性在當(dāng)今處理癌癥方面無出其右。

介入影像是指整個(gè)造影程序可以在X光屏幕顯示之下進(jìn)行操作。介入一是為了取得較準(zhǔn)確及安全的診斷結(jié)果，例如在某個(gè)器官的病變部位進(jìn)行活體組織切片用作化驗(yàn)；二是為了進(jìn)行一些拯救生命的程序，例如施行栓塞術(shù)（制造凝塊阻塞流血的血管）以控制腸胃道流血不止的情況。借助X光顯示屏在無菌狀態(tài)下進(jìn)行操作的原因是可以提高診斷的精準(zhǔn)度和安全度。

此外，驗(yàn)血檢查的項(xiàng)目非常多，包括紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血漿、細(xì)菌、病毒基因，以及一些特定遺傳基因突變等，林林總總，因此檢驗(yàn)非常復(fù)雜，也不容易解釋，大部分醫(yī)生亦難以評(píng)估其中的臨床意義，而且檢驗(yàn)費(fèi)用往往非常昂貴。因?yàn)檫@些檢驗(yàn)極度復(fù)雜，所以很多時(shí)候都會(huì)有一個(gè)解釋驗(yàn)血結(jié)果的報(bào)告附在檢查報(bào)告后面，幫助臨床醫(yī)生了解詳情。

作為醫(yī)生，我們總會(huì)竭盡所能，力求做出準(zhǔn)確診斷，否則便無法制訂治療方案。正因?yàn)槿绱?，我們傾向于讓患者多做一些檢查，尤其是當(dāng)患者最初的診斷并不明確時(shí)，我們更希望其中一些檢驗(yàn)可以有助于醫(yī)生判斷病癥。這種漁翁撒網(wǎng)式的做法，目的就是要找到一些端倪幫助診斷。

第二，醫(yī)生借助檢查來避免醫(yī)療投訴或訴訟。

一般來說，患者及其家屬很多時(shí)候都會(huì)質(zhì)疑甚至挑戰(zhàn)我們醫(yī)生為什么不做某一項(xiàng)檢驗(yàn)，他們提出的疑問往往來自網(wǎng)上的信息。

今時(shí)今日，很多人都是上網(wǎng)高手，都精于從信息高速公路獲取信息。當(dāng)他們搜索到最新的分子檢驗(yàn)可以識(shí)別高危急性白血病時(shí)，他們便會(huì)問我們醫(yī)生有沒有為患者做這種檢驗(yàn)，可是在醫(yī)學(xué)界這方面的信息并未得到完全證實(shí)。

很多時(shí)候，網(wǎng)上數(shù)據(jù)的真實(shí)性在尚未得到證實(shí)之前已經(jīng)被人濫用，假若這些信息還與某項(xiàng)投訴有關(guān)，醫(yī)生所做的診斷便會(huì)受到挑戰(zhàn)。因此，替患者做過度檢查，主要反映了醫(yī)生希望避免遭受投訴的心態(tài)，而這種心態(tài)亦導(dǎo)致醫(yī)生從成本效益的實(shí)證臨床醫(yī)療轉(zhuǎn)向防御性醫(yī)療。

第三，這個(gè)原因爭議性較大并且廣受談?wù)摚催@些額外檢查跟臨床診斷沒有關(guān)系或沒有必要，但是可以為醫(yī)院帶來更多收入，特別是那些國家醫(yī)療保險(xiǎn)不包含的檢查項(xiàng)目。

由于這些額外檢查不在國家醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)，因此收費(fèi)多少通常不受規(guī)則管理，加上這類檢查一般都是由醫(yī)院外派給私營公司，檢查費(fèi)用往往由服務(wù)供應(yīng)商訂定，消費(fèi)者（患者）沒有發(fā)言權(quán)，也沒有選擇。至于醫(yī)生在其中則扮演中介角色，負(fù)責(zé)提出要求進(jìn)行這些檢查。

事實(shí)上，醫(yī)生扮演中介角色并無不妥，因?yàn)槠渎氊?zé)就是根據(jù)臨床情況加上各項(xiàng)所需檢查來做出正確的診斷。可是，這樣做難免給人一個(gè)印象，就是醫(yī)生做得越多，便可以賺取更多收入，幫助醫(yī)院達(dá)到收支平衡的預(yù)算。

在我如今所在的醫(yī)院，我們的醫(yī)生在建議患者做這些外派檢查時(shí)，必須先獲得患者首肯并簽署知情同意書，同時(shí)每項(xiàng)檢查都要記錄在醫(yī)院的信息技術(shù)系統(tǒng)，作為問責(zé)和審計(jì)之憑證。由于這些檢查通常都非常昂貴，假如在沒有患者簽署知情同意書的情況下進(jìn)行，患者可以拒絕付款。

過度開處方的現(xiàn)象，也可以用以上原因加以解釋。由于醫(yī)生處方中的藥物開得越多，醫(yī)院的收入也越多，所以很多時(shí)候有些醫(yī)生便會(huì)開一些廉價(jià)卻完全算不上藥物的產(chǎn)品。這些收入有助于醫(yī)院平衡收支。

我所在的醫(yī)院在最初成立時(shí)，做的第一件事就是管理藥物處方問題，禁止過度開處方。在我們醫(yī)院的門診部，內(nèi)科?？圃\室所開處方中的藥物，每個(gè)患者平均僅三種。我們的這種做法獲得了深圳市政府及其他地區(qū)的廣泛認(rèn)同。