2.顛覆《哈奇－維克斯曼法案》

但不幸的是，《哈奇－維克斯曼法案》最初的意圖卻被顛覆了。現(xiàn)在，許多藥物公司利用復(fù)雜的專利法、反壟斷法和州法律形成策略，延長了專利藥物的使用期，延遲了仿制藥的使用。這些策略包括反向給付（reverse payment，或者“有償延遲”）；授權(quán)仿制藥；產(chǎn)品跳躍（product hopping）；游說議員反對跨境進(jìn)口個(gè)人使用藥物；廣告；收買對手，壟斷抗癌未開發(fā)市場等等。這些策略在其他文獻(xiàn)中得到了更為具體的說明。（譯者注1、2）

簡而言之，有償延遲協(xié)議包括品牌公司向仿制藥公司付款，以延遲第一個(gè)仿制藥進(jìn)入美國市場。授權(quán)仿制藥是由品牌公司生產(chǎn)的（或與其他公司合作生產(chǎn)的），然后標(biāo)上不同的商標(biāo)，以“仿制藥的價(jià)格”出售。在第一個(gè)提出仿制藥申請的藥企的180天市場獨(dú)占期內(nèi)，品牌公司可以生產(chǎn)授權(quán)給自己的仿制藥。

威脅引入授權(quán)仿制藥，可以用來討價(jià)還價(jià)：作為競爭對手，授權(quán)仿制藥進(jìn)入市場后，會在接下來的30個(gè)月里，減少第一家仿制藥企業(yè)收益的40%至60%。作為有償延遲協(xié)議的一部分，品牌公司將會經(jīng)常承諾他們不會引入授權(quán)仿制藥，否則將會和真正的仿制藥形成競爭。這是仿制藥公司（同意延遲進(jìn)入市場，以延長品牌藥物的壟斷）和品牌公司（在第一次仿制藥申請的市場獨(dú)占期間內(nèi)，同意不引入授權(quán)仿制藥）細(xì)分市場的一種形式。 

伊馬替尼仿制藥進(jìn)入美國市場，可以為其中的一些方式提供例證。在諾華與仿制藥企太陽制藥的機(jī)密協(xié)議中，伊馬替尼仿制藥在格列衛(wèi)專利到期后又被延遲了6個(gè)月（從2015年7月延遲到了2016年2月）。最終在2016年2月，伊馬替尼仿制藥以14萬一年的價(jià)格進(jìn)入了美國市場（表1）。伊馬替尼仿制藥在加拿大的價(jià)格是8800美元一年，而格列衛(wèi)的價(jià)格是3.8萬美元一年。在美國，格列衛(wèi)現(xiàn)在的價(jià)格約為14.6萬美元一年。因此，美國的“仿制藥價(jià)格”實(shí)際上并沒有比品牌藥價(jià)格低多少。

資料圖

在準(zhǔn)備伊馬替尼仿制藥在2016年2月的發(fā)布日期時(shí)，太陽制藥宣布，伊馬替尼仿制藥的價(jià)格預(yù)計(jì)將比格列衛(wèi)低30%。但不幸的是，太陽制藥在美國首次發(fā)布的仿制藥，享受180天的市場獨(dú)占期，其價(jià)格卻和專利藥的價(jià)格差不多（并不像宣布的那樣低30%，表1）。運(yùn)用反向支付和可能存在的不引入授權(quán)仿制藥的承諾這一組合策略，品牌公司和仿制藥公司確保在專利到期之后還能在額外的12個(gè)月中維持高價(jià)——6個(gè)月的仿制藥延遲和6個(gè)月的市場“雙頭壟斷”。

如今，醫(yī)療保健已經(jīng)全球化。全球有超過18種伊馬替尼的仿制藥版本，其中包括加拿大的3種。伊馬替尼的仿制藥在加拿大以每年8800美元的價(jià)格出售，在印度以每年約400美元的價(jià)格出售。制造一年供應(yīng)400毫克伊馬替尼片劑的成本為159.14美元。今后兩年，美國（或從國外購買）的伊馬替尼仿制藥價(jià)格將顯著降低，希望低于1000美元一年。（譯者注3）

3.伊馬替尼仿制藥的成本效益

預(yù)計(jì)伊馬替尼仿制藥將進(jìn)入美國市場的專家們對用于治療慢性期的慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）的伊馬替尼仿制藥進(jìn)行了成本效益分析。其中一項(xiàng)分析將伊馬替尼仿制藥的一線治療和醫(yī)師選擇的三種用于一線治療的核準(zhǔn)專利酪氨酸激酶抑制劑（達(dá)沙替尼[Sprycel]，尼羅替尼[Tasigna]和專利伊馬替尼）進(jìn)行了比較。研究者指出，此次研究的首要終點(diǎn)是5年生存期（從2016年到2021年）。

簡而言之，使用獲得專利的酪氨酸激酶抑制劑進(jìn)行一線治療，相比仿制藥，每多活一年將會花費(fèi)88.4萬美元（考慮到生活質(zhì)量）——但生存率上卻沒有明顯改善。這個(gè)價(jià)格幾乎比大多數(shù)對新抗癌藥物的成本效益進(jìn)行評估的國家（英國、加拿大、澳大利亞）認(rèn)為可接受的閾值5萬美元/QALY高了近18倍。（譯者注4）

考慮到25%至30%患者自掏腰包的費(fèi)用，每增加一年生命（不考慮生活質(zhì)量）花費(fèi)為5萬美元或更低，將是我們能夠并且應(yīng)該為美國的抗癌藥物支付的最高價(jià)格。否則，放棄治療的患者將會從現(xiàn)在的10%至20%迅速增加。此外，對于現(xiàn)在的藥價(jià)，分析中使用的價(jià)格與“實(shí)際情況”幾乎沒有任何關(guān)系（表1）。