【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 田孟】

一、參保人數(shù)下降，到底在爭什么？

近日新農(nóng)合參保人數(shù)下降一事，經(jīng)媒體報道后，引來廣泛關(guān)注，輿論反響十分強(qiáng)烈，同時相關(guān)爭議也不少。

實際上，國家醫(yī)保局2023年7月發(fā)布的《2022年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》就已顯示：2022年，全國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)為13.46億人，比2021年減少了1705萬人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比上一年度增加了812萬人，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則比上一年度減少了2517萬人。

盡管從95%以上的參保率來看，我國基本醫(yī)療保險的基本盤還是非常穩(wěn)定的，但如此大規(guī)模的參保人數(shù)減少現(xiàn)象也需要一個合理的解釋。對此，有關(guān)部門提供了以下兩個原因：

一是“參保結(jié)構(gòu)變化”。一部分原來參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。我國基本醫(yī)療保險參保人數(shù)的總體趨勢是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減少。

二是“重復(fù)參保減少”。主要分兩種情況：一種是同時參加不同醫(yī)保，如同時參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，二者合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以后，這種重復(fù)參?，F(xiàn)象不復(fù)存在；另一種是在多個地方參保，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建立以后，這種重復(fù)參保的無效信息被剔除。

盡管以上兩個原因都具有一定的合理性，但從公共輿論的反應(yīng)來看，似乎并不具有很好的說服力。其中，最大的問題是忽視了近年來出現(xiàn)的一些群眾主動選擇“不參?！爆F(xiàn)象，回避了輿論界對于醫(yī)保個人繳費日益變成群眾負(fù)擔(dān)的呼聲。

《中國新聞周刊》近期的一篇報道指出：醫(yī)保個人繳費的持續(xù)上漲影響了群眾自愿參保的積極性，造成了一些群眾主動“不參?！薄Υ?，主要有兩個關(guān)鍵性的爭論：

第一，一些群眾選擇“不參?！笔欠駱?gòu)成一個事實？或者說，是否對醫(yī)保制度的運行構(gòu)成了一個實質(zhì)性問題？

顯然，從有關(guān)部門提出我國醫(yī)保參保大盤基本穩(wěn)定的觀點來看，似乎這不是一個問題。但從公共輿論和筆者近年來在全國多地農(nóng)村實地調(diào)研的發(fā)現(xiàn)來看，群眾主動“不參?！钡那闆r在明顯增加，呈現(xiàn)出一定的擴(kuò)散趨勢，若不及時應(yīng)對，將會影響到醫(yī)保制度的可持續(xù)性。

更何況，主動“不參?！笔欠从橙罕娮栽竻⒈７e極性的一種較為極端的形式，一些不那么極端的形式早已非常嚴(yán)重。比如，基層干部動員群眾參保的難度越來越大，有些地方甚至將任務(wù)壓給了學(xué)校，美其名曰“小手拉大手”，加重了教師的非教學(xué)負(fù)擔(dān)。

資料圖

第二，一些群眾選擇“不參?！笔钦l的責(zé)任？

有一種觀點認(rèn)為，既然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取自愿原則，那么，選擇“不參?！钡娜司捅仨氉约撼袚?dān)相應(yīng)的責(zé)任。比如，假如當(dāng)年恰好不幸生了病，卻沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，那么，便只能自付看病產(chǎn)生的醫(yī)療費用。

這從個人的角度來看當(dāng)然沒有錯，但也存在將國家基本醫(yī)療保險等同于一般商業(yè)醫(yī)療保險的誤區(qū)。與商業(yè)醫(yī)療保險的資金主要來源于私人不同，國家基本醫(yī)療保險資金主要來源于公共財政，具有很強(qiáng)的公共性，國家也多次明確提出將基本醫(yī)療保險作為基本公共產(chǎn)品提供給全民。因此，對于有關(guān)部門和各級政府來說，把群眾選擇“不參保”的原因推給自愿原則是不行的。

筆者認(rèn)為，一些群眾選擇“不參?！敝饕从沉巳罕妳⒈！胺e極性”的問題，其直接原因是對醫(yī)保的“獲得感”不強(qiáng)。對此，學(xué)術(shù)界和公共輿論已經(jīng)有較為充分的呈現(xiàn)與討論，有些學(xué)者甚至已經(jīng)深入到了對于醫(yī)保籌資方式的微觀技術(shù)改進(jìn)層面，具有一定的實操意義。

但筆者認(rèn)為，當(dāng)前的醫(yī)保制度還存在一些中觀乃至宏觀層面的整體性設(shè)計問題，需要在這個層面上展開討論，才有可能真正抓住主要問題和問題的主要方面，實質(zhì)性地優(yōu)化醫(yī)保制度。