二、醫(yī)保制度要考慮社會基礎(chǔ)

所謂社會基礎(chǔ)，是指在一定的時空條件下，民眾所具有的相對穩(wěn)定的觀念、態(tài)度和認(rèn)識，以及建立在此基礎(chǔ)上的行為。因此，也可以稱為“民情”，或者群眾覺悟及其行為偏好。筆者認(rèn)為，一些群眾對醫(yī)保的獲得感不強，正是因為醫(yī)保制度沒有很好地考慮社會基礎(chǔ)。

當(dāng)前我國的社會基礎(chǔ)是什么？眾所周知，我國已全面建成了小康社會。那么，什么是小康社會呢？以筆者個人粗淺的理解，所謂小康社會，就是一個“人人為我”的觀念能夠被接受，但“我為人人”的觀念還不太能夠被廣泛接受的社會；如果“我為人人”的觀念也能夠被廣泛接受，那就進入“天下為公”的“大同社會”了。

具體到醫(yī)保層面來說，群眾在考慮是否參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保時的首要因素是對于個人劃不劃算，而不是對于別人有沒有幫助。這既是市場經(jīng)濟得以良性運行的基礎(chǔ)，也是小康社會下被視為合理和正當(dāng)?shù)挠^念及行為。

眾所周知，保險的基本原理是互助互惠。從長期來看，“人人為我”和“我為人人”權(quán)責(zé)是平衡的；但是，從短期來看，“人人為我”和“我為人人”的人際分布是不均衡的：有些人更多地享受了“人人為我”的好處，而另一些人則更多地承擔(dān)了“我為人人”的責(zé)任。由此，后者便可能因為獲得感的不足而導(dǎo)致參保積極性的下降，最終選擇了“不參?！?。

當(dāng)前，我國網(wǎng)絡(luò)輿論對于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的效果評價呈現(xiàn)兩極分化。其中，贊同的一方大都是從個人自身或身邊案例出發(fā)，強調(diào)醫(yī)保幫助他們解決了多少問題，減輕了多少醫(yī)療負(fù)擔(dān)等；而批評的一方則強調(diào)自己或身邊之人并沒有從中受益或者實質(zhì)性受益。應(yīng)該說，兩方的觀點都有一定道理，反映了醫(yī)保效益和責(zé)任“人際分布不均衡”的狀態(tài)。

與商業(yè)醫(yī)保不同，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保是具有鮮明公共性的基本保障，需要盡可能地將更多的群眾納入其中，這就必須對那些短期內(nèi)承擔(dān)了更多“我為人人”責(zé)任的參保人提供一定的反饋，以提高其對于醫(yī)保制度的黏性。這就涉及到了我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保中住院統(tǒng)籌與門診統(tǒng)籌的關(guān)系問題。

新世紀(jì)初，我國新農(nóng)合制度建設(shè)之所以能在短期內(nèi)取得快速進展，一個非常重要的經(jīng)驗就是兼顧住院和門診，即兼顧了“為人”和“為我”。實際上，在新農(nóng)合制度早期的設(shè)計中，由于主要考慮造成群眾“因病致貧”“因病返貧”的大病問題，新農(nóng)合制度曾一度只報銷住院，不報銷門診。其理由是門診看的是小病，開支也不大，群眾負(fù)擔(dān)得起。但實踐顯示，這樣的新農(nóng)合制度并不能夠深入人心，難以得到群眾認(rèn)可并在農(nóng)村打開局面。于是，很多地方政府進行了政策創(chuàng)新，主要有兩點：一是個人繳費的財政返還，二是門診個人賬戶。

先來看個人繳費的財政返還制度。

舉個例子，老百姓個人交10元，各級財政出20元。等籌款完畢，政府再用財政返還8元，實際上只交了2元。筆者調(diào)研顯示，很多地方在建立新農(nóng)合制度的初期，為了讓這個制度很好更快地落地，都采取了財政返還的激勵措施。等到農(nóng)民嘗到了新農(nóng)合制度的甜頭，再逐步取消個人繳費的財政返還，老百姓也能夠接受。

再來看門診個人賬戶制度。

新農(nóng)合最初只報銷住院這樣的大病，不負(fù)責(zé)門診這樣的小病。這樣的制度方案催生出了兩個現(xiàn)象：一個是，小病也要求住院，主要是為了能夠有報銷；另一個是，一年內(nèi)真正有時間、有必要去住院的人畢竟占比不大，那些大量的沒有住院經(jīng)歷的人對于新農(nóng)合制度沒有切身的感受，對制度也不關(guān)心，久而久之覺得制度不實惠，于是就不愿意參加。

資料圖來源：新華網(wǎng)

門診個人賬戶制度就是要解決后者的獲得感不高的問題。具體方式是從醫(yī)?；鹬星谐鲆徊糠仲Y金納入個人賬戶，且可以逐年滾動，相當(dāng)于是屬于個人的專用資金，可以用于門診報銷，這里的基本邏輯是“我為我”。這樣的制度設(shè)計看起來削弱了醫(yī)保資金池的總量，但卻很受老百姓的歡迎，吸引住了那些可能不參保的群眾，從而保證了新農(nóng)合制度具有較高的覆蓋面和較快的推廣速度。

后來，因為個人賬戶沒有起到互助互惠的功能，各地開始了進一步的政策創(chuàng)新，從門診個人賬戶過渡到了門診統(tǒng)籌賬戶，形成了雙統(tǒng)籌的格局。

換句話說，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的一個鮮明特點是既保大病，同時兼顧小病。

保大病，是體現(xiàn)醫(yī)保制度的普適性功能，這個功能可以說超越了一切時空條件的限制。而保小病，則主要是因為我們的新農(nóng)合制度總是在特定的時空條件下運行的，面對的是有著特定的觀念、認(rèn)識、覺悟、態(tài)度和偏好的人，處于特定的社會階段，這些構(gòu)成了醫(yī)保制度運行的社會基礎(chǔ)。

只保大病，不保小病，看起來是讓醫(yī)保制度更加純粹了，但也讓醫(yī)保制度脫離了群眾。更何況，保小病也并非毫無科學(xué)依據(jù)。眾所周知，預(yù)防比治療更重要，新農(nóng)合制度保小病，就是在鼓勵農(nóng)民一生病就去治療，早發(fā)現(xiàn)、早治療，避免熬著、拖著，小病變成了大病。一旦變成大病，不僅給個人增加負(fù)擔(dān)，也給醫(yī)保帶來負(fù)擔(dān)。因此，保小病有公共衛(wèi)生學(xué)意義。

遺憾的是，近年來我國醫(yī)保領(lǐng)域的一些制度創(chuàng)新，對于門診統(tǒng)籌的重視程度相對不足。為了能夠更好發(fā)揮醫(yī)?！氨４蟛　钡哪芰?，一些政策甚至起到了實質(zhì)性削弱門診統(tǒng)籌的效果。這是造成一些群眾對于醫(yī)保制度獲得感不強的一個重要原因，從而也影響了其參保積極性。

2022年，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院率是16.3%，這就意味著全年每1000個人里面有大約163人至少有一次住院的經(jīng)歷，這些人當(dāng)然會為醫(yī)保制度減輕了他們的負(fù)擔(dān)而叫好。但這個數(shù)據(jù)也意味著有更多的人全年都沒有享受到一次醫(yī)保對于大病的優(yōu)惠，如果這些人在門診統(tǒng)籌上的相對受益也在下降，那么他們對于醫(yī)保制度的積極性必然也是隨之下降的。

從這個意義上說，一定要重視門診統(tǒng)籌制度的建設(shè)。醫(yī)保制度設(shè)計要考慮社會基礎(chǔ)，核心就是要考慮當(dāng)前絕大多數(shù)群眾的觀念、覺悟和接受能力，要讓更多的參保人有獲得感、參與感。