【觀察者按】中國老百姓的注意力正被各種關(guān)乎民生的熱鬧事情吸引，比如跌宕起伏的股市，比如人口生育政策變化趨勢。而另一件事關(guān)民生的大事正在悄悄起波瀾——二十年前給中國人足夠教訓(xùn)的醫(yī)改，在穩(wěn)定若干年并矯枉之后，又在各個領(lǐng)域再次萌芽。當(dāng)金融、技術(shù)、多元市場快速生長，醫(yī)療制度和健康市場無法獨善其身，必將出現(xiàn)新的發(fā)展。新常態(tài)下的醫(yī)療改革將走向何方？哪些正在發(fā)生的細(xì)節(jié)會深刻影響我們以后的醫(yī)療保障？如何思考新形勢下的新問題？

在不同路徑上嘗試的醫(yī)療改革，有些已經(jīng)成型，比如大大降低患者醫(yī)療費用的福建三明醫(yī)改，比如國家發(fā)改委剛剛下發(fā)通知自6月1日起取消藥品政府定價，再比如剛剛出臺的商業(yè)保險新規(guī)定。不同細(xì)部的舉措似乎各有所需，尚未引起大眾的廣泛關(guān)注，但是悄悄發(fā)生的“改革”會產(chǎn)生什么樣的合力？他的影響需要被提前感知。

摸石頭過河式的改革，并非只是摸著一塊丟一塊，摸到好石頭要加以肯定，不好的石頭要做出標(biāo)識。主流媒體上尚未見到足夠的討論。以下是一些青年學(xué)者在一個微信聊天群里關(guān)于醫(yī)療改革的討論，細(xì)節(jié)豐富，非常值得參考。發(fā)言者授權(quán)觀察者網(wǎng)做整理發(fā)布，并請作者進(jìn)行了校訂。順序有所調(diào)整以使討論主題集中。

政府鼓勵商業(yè)健康保險，路該怎么走？

5月6日，新聞聯(lián)播關(guān)于商業(yè)健康保險個人所得稅優(yōu)惠的報道引起青年學(xué)者們的注意。

據(jù)報道，5月6日國務(wù)院常務(wù)會議決定試點對購買商業(yè)健康保險給予個人所得稅優(yōu)惠，運用更多資源更好保障民生。會議認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)健康保險，與基本醫(yī)保銜接互補(bǔ)，可以減輕群眾醫(yī)療負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療保障水平，有利于促進(jìn)現(xiàn)代服務(wù)業(yè)發(fā)展和擴(kuò)內(nèi)需、調(diào)結(jié)構(gòu)。會議決定，借鑒國際經(jīng)驗，開展個人所得稅優(yōu)惠政策試點，鼓勵購買適合大眾的綜合性商業(yè)健康保險。對個人購買這類保險的支出，允許在當(dāng)年按年均2400元的限額予以稅前扣除。用政府與市場的合力更好托舉民生。

政府與商業(yè)保險合力托舉民生的后果會怎樣？長期關(guān)注醫(yī)改的青年學(xué)者江宇認(rèn)為，發(fā)展商業(yè)保險有必要，但要防止喧賓奪主，尤其是地方政府通過行政手段推廣商業(yè)保險要謹(jǐn)慎。簡練則提出不同觀點。

江宇于2015年2月13日在求是網(wǎng)發(fā)表《不宜用行政手段推廣商業(yè)健康保險》的文章，主要內(nèi)容如下：

醫(yī)療保險商業(yè)化、醫(yī)療服務(wù)市場化、醫(yī)藥利益集團(tuán)固化是醫(yī)改的主要危險。對于后兩條已經(jīng)有不少討論。而醫(yī)療保險商業(yè)化的風(fēng)險，還沒有引起充分重視。醫(yī)療保險是管“錢袋子”的，保險出了偏差，就會從源頭上損害整個醫(yī)療衛(wèi)生體系。從國內(nèi)外理論和實踐來看，商業(yè)醫(yī)療保險只能作為醫(yī)療保障體系的補(bǔ)充，并加以嚴(yán)格監(jiān)管，如果醫(yī)療保險走上商業(yè)化道路，將導(dǎo)致醫(yī)療費用高漲、公平性下降，帶來經(jīng)濟(jì)和社會風(fēng)險。

我國把商業(yè)醫(yī)療保險作為多層次醫(yī)療保障的必要補(bǔ)充，是需要的、有益的。但是，商業(yè)保險是市場行為，應(yīng)該發(fā)揮市場的決定性作用。目前有些思路，過于夸大商業(yè)保險的作用，特別是個別地方和部門通過行政手段鼓勵商業(yè)健康保險發(fā)展、利用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險的做法，已經(jīng)偏離了中發(fā)[2009]6號文件把商業(yè)保險作為補(bǔ)充的定位，將導(dǎo)致嚴(yán)重風(fēng)險。

江宇提出要了解幾個事實。第一：商業(yè)健康保險賠付支出僅占保費收入的36%左右。大量投入變成保險公司的利潤而不是居民的保障。

第二：一些地方用基本醫(yī)?；鹳徺I商業(yè)保險（稱為“居民大病醫(yī)?！保岣吡松贁?shù)患者的報銷比例，但這主要是由于政府提高醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)帶來的，并不是因為引入了商業(yè)保險。而過于依靠商業(yè)保險，容易造成政府推卸責(zé)任。

第三：一些商業(yè)保險公司希望利用經(jīng)辦基本醫(yī)保的便利，獲取患者個人信息，銷售商業(yè)保險產(chǎn)品以擴(kuò)大盈利，這將出現(xiàn)嚴(yán)重的“逆向選擇”問題，進(jìn)一步破壞醫(yī)療保障的風(fēng)險分散機(jī)制。

商業(yè)保險是一個經(jīng)典的市場失靈領(lǐng)域。目前世界上醫(yī)療保障效率和公平性較高的國家，都不是商業(yè)保險為主的國家。而商業(yè)保險比例最高的美國，則是成本高、效率低的反面典型。商業(yè)保險公司是利潤率最高的行業(yè)之一，攫取了大量本來可以用于醫(yī)療保障的資金。同時卻破壞了醫(yī)療保障風(fēng)險分散體系的完整性，國家不得不另外建立一個面向老年人和窮人的醫(yī)療保障體系。這兩套體系疊床架屋，使得美國的衛(wèi)生總費用占GDP達(dá)到18%以上，是英國、法國等以社會保險和公立醫(yī)院為主國家的兩倍以上，但是健康水平、保障績效和群眾滿意度都低于這些國家。

第四：商業(yè)保險公司都希望有關(guān)部門對購買商業(yè)保險費用進(jìn)行稅收減免，但這會有“劫貧濟(jì)富”的嫌疑。比如，我買了商業(yè)保險，在收我個人所得稅的時候要把購買商業(yè)保險的錢從我的計稅收入中扣除掉，最多扣2400元。但每年2400元的保險費并非大多數(shù)群眾能夠承受起的，中國人均每年醫(yī)療費用還不到2400元，農(nóng)民才1000塊錢左右。每年愿意花2400元買商業(yè)保險的一定是高收入人群，所以對購買商業(yè)保險的人群減免稅收是逆向的收入再分配。