我在《央企十年》里對(duì)中國(guó)建材集團(tuán)董事長(zhǎng)宋志平的研究也涉及這一塊。宋志平是國(guó)藥集團(tuán)董事長(zhǎng)，國(guó)藥集團(tuán)的成長(zhǎng)也面臨這個(gè)問(wèn)題。解決好中國(guó)民族醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的良性發(fā)展問(wèn)題，是形成真正可持續(xù)、有效、合理的醫(yī)療體系的重要環(huán)節(jié)，是打破美國(guó)“高價(jià)研發(fā)→大型既得利益集團(tuán)（如輝瑞、禮來(lái)等）把持醫(yī)藥界科學(xué)定義→高價(jià)保險(xiǎn)→高價(jià)醫(yī)療”這個(gè)惡性循環(huán)的關(guān)鍵。

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)不算經(jīng)濟(jì)重點(diǎn)。當(dāng)前產(chǎn)業(yè)的制藥部分，國(guó)有企業(yè)多脫胎于原來(lái)醫(yī)院的附屬生產(chǎn)基地，而民營(yíng)企業(yè)則由鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)或科研人員的個(gè)人創(chuàng)業(yè)成長(zhǎng)而來(lái)，再加上中國(guó)還有中藥系統(tǒng)，行業(yè)格局散亂達(dá)到了極致，這種零碎格局又要與美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)的，研發(fā)成本極高的醫(yī)藥審批體系接軌，自然充滿矛盾。再加上2007年藥監(jiān)局鄭筱萸事件影響【觀察者網(wǎng)注：鄭筱萸（1944年12月—2007年7月10日），復(fù)旦大學(xué)生物系動(dòng)物及人體生理專(zhuān)業(yè)畢業(yè)。原國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理局局長(zhǎng)。任內(nèi)推動(dòng)藥品GMP認(rèn)證。2007年因受賄罪與玩忽職守罪被判處死刑】，醫(yī)藥行業(yè)在07年以后矛盾重重。而在流通領(lǐng)域，雖然沒(méi)有生產(chǎn)企業(yè)那么破碎，但也出現(xiàn)了類(lèi)似于水泥行業(yè)原國(guó)有體系的情況——計(jì)劃體系下的主要醫(yī)藥流通網(wǎng)絡(luò)大多下放到省，全國(guó)大型醫(yī)藥流通企業(yè)多為省屬?lài)?guó)企出身。雖然留下了一個(gè)以流通為主業(yè)的國(guó)藥集團(tuán)，但該公司在全國(guó)的影響力只有幾個(gè)省——連首都的醫(yī)藥流通主體都不屬于它。這樣一個(gè)單薄破碎，還在經(jīng)歷第二輪醫(yī)改等重大政策的產(chǎn)業(yè)，很難在制藥領(lǐng)域自發(fā)演變出能與國(guó)際醫(yī)藥巨頭競(jìng)爭(zhēng)的大型醫(yī)藥企業(yè)，且中國(guó)也很難采用美國(guó)那種代價(jià)極其昂貴的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)去喂肥這樣的巨頭。怎么辦？宋志平制定的國(guó)藥集團(tuán)發(fā)展戰(zhàn)略正是從醫(yī)藥流通系統(tǒng)的現(xiàn)實(shí)出發(fā)，借助資本市場(chǎng)的力量進(jìn)行流通網(wǎng)絡(luò)整合——2009年，國(guó)藥控股在香港上市，并準(zhǔn)備在A股上市。四年內(nèi)，集團(tuán)主體國(guó)藥控股收入從上市前2008年的381億元增長(zhǎng)到2012年1358億元，而國(guó)藥集團(tuán)總收入則達(dá)到1600億元。這就是宋所概括的資本運(yùn)營(yíng)與聯(lián)合重組階段，當(dāng)以貿(mào)易網(wǎng)為核心的大樹(shù)逐漸成型后，就要在點(diǎn)上發(fā)力——這主要是以中國(guó)醫(yī)藥工業(yè)研究總院為代表的科研力量，在上游生產(chǎn)端進(jìn)行布局，收購(gòu)其他企業(yè)進(jìn)行重組，搞集成創(chuàng)新，納入到國(guó)藥大陣營(yíng)里面來(lái)?？梢灶A(yù)期，未來(lái)十年內(nèi)，通過(guò)這種從下游構(gòu)建網(wǎng)絡(luò)，倒逼支撐上游的模式，中國(guó)醫(yī)藥行業(yè)將誕生世界級(jí)企業(yè)。

林曉慧：我認(rèn)為醫(yī)療總成本抬高的核心原因不是藥品器械等原材料價(jià)格（這部分至少在藥品上近年來(lái)已經(jīng)探索出了不錯(cuò)的政策組合來(lái)控制，值得推廣到器械等領(lǐng)域），而是醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)結(jié)構(gòu)。正如簡(jiǎn)練說(shuō)的，醫(yī)生要賺錢(qián)啊，要多開(kāi)藥啊開(kāi)貴藥啊，某一藥品的價(jià)格下降了，醫(yī)生就不給你開(kāi)了，非要開(kāi)貴的。器械價(jià)格便宜了幾個(gè)點(diǎn)有啥用？本來(lái)不需要心臟支架的患者，醫(yī)生忽悠你上三、四十幾個(gè)支架，這成本不就上去了嗎。

但是，節(jié)約社會(huì)醫(yī)療總成本，和扶持民族醫(yī)療企業(yè)，是兩個(gè)并行的政策優(yōu)化目標(biāo)，攪在一起說(shuō)容易亂。討論還是模塊化切割一下比較好。另外，對(duì)于非經(jīng)濟(jì)口的研究者來(lái)說(shuō)，民族企業(yè)也是資本家嘛，扶持他們不是政治學(xué)社會(huì)學(xué)家考慮的首要問(wèn)題。

在簡(jiǎn)練與林曉慧提出民族醫(yī)藥企業(yè)和國(guó)內(nèi)流通渠道的問(wèn)題之后，江宇做出回應(yīng)：

1.外資企業(yè)的超國(guó)民待遇確實(shí)嚴(yán)重，應(yīng)該扶持民族醫(yī)藥企業(yè)。2.民族醫(yī)藥行業(yè)發(fā)展的目標(biāo)應(yīng)該服從和服務(wù)于醫(yī)療體制的需要。3.控制醫(yī)療費(fèi)用是有利于民族醫(yī)藥企業(yè)發(fā)展的，目前之所以民族醫(yī)藥企業(yè)不行，除了外資擠壓之外，靠回扣營(yíng)銷(xiāo)的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境也是原因。

在對(duì)待資本家的問(wèn)題上，我同意簡(jiǎn)練的說(shuō)法。要把民族資本作為團(tuán)結(jié)對(duì)象。但是有兩個(gè)底線，一是不能操縱國(guó)計(jì)民生，二是要維護(hù)國(guó)家利益。左派所反對(duì)的主要也是靠壓榨工人和投機(jī)等行為的民族資本。像三一、華為這樣的企業(yè)恐怕不會(huì)反對(duì)。

各國(guó)健康模式比較與中國(guó)方向

簡(jiǎn)練：美國(guó)非常差，我完全同意。英國(guó)模式也有問(wèn)題，我看英國(guó)的那個(gè)系統(tǒng)也死得差不多了。2013年我有次看病，消炎藥，醫(yī)生一口氣給我寫(xiě)單價(jià)100多塊錢(qián)的藥，打電話給藥房確認(rèn)有沒(méi)有貨，說(shuō)沒(méi)有，然后改成4塊錢(qián)的藥，說(shuō)效果一樣的。我就在后面看著。后來(lái)幾次到醫(yī)院更新我都要那個(gè)4塊多的藥。

林曉慧：完全同意對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)公司的看法。中國(guó)的現(xiàn)狀也無(wú)必要搞美國(guó)那一套商業(yè)保險(xiǎn)為核心的玩法，而且我相信別有用心的人想要鼓噪的搞也搞不起來(lái)，因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)為主的體系和中國(guó)現(xiàn)有醫(yī)療體系的邏輯整個(gè)不兼容。

程碧波：我同意醫(yī)藥價(jià)格根子在醫(yī)院而不在制藥企業(yè)。醫(yī)院反市場(chǎng)的，因?yàn)橄M(fèi)者知識(shí)嚴(yán)重缺乏，沒(méi)有能力跟醫(yī)生討價(jià)還價(jià)。

林曉慧：中國(guó)醫(yī)療的系統(tǒng)性問(wèn)題，我覺(jué)得最緊迫的已經(jīng)不再是控制原材料價(jià)格——，這個(gè)已經(jīng)見(jiàn)到曙光了——，而是在財(cái)政制度上、，人事管理制度上，重新構(gòu)造公立醫(yī)院系統(tǒng)。，公立醫(yī)院不能做成生意。以藥養(yǎng)醫(yī)正在被廢除，騰新的出來(lái)的財(cái)務(wù)缺口空子怎么解決？，怎么解決醫(yī)務(wù)人員的正當(dāng)收入和發(fā)展問(wèn)題？，怎么解決醫(yī)院的滾動(dòng)發(fā)展問(wèn)題？。如果這些問(wèn)題不解決，醫(yī)院和醫(yī)生不得不千方百計(jì)必須從病人口袋里榨出錢(qián)來(lái)，那么原材料再低價(jià)也沒(méi)有用。

程碧波：醫(yī)院改革必須有利于終端藥價(jià)降低。醫(yī)院改革也不就是簡(jiǎn)單的市場(chǎng)化，我記得曉慧曾設(shè)想一個(gè)醫(yī)療信息系統(tǒng)，很有意思。

簡(jiǎn)練：是的，程碧波、林曉慧2014年有一次關(guān)于用技術(shù)來(lái)達(dá)到醫(yī)院內(nèi)利益制衡的對(duì)話很有意思。概要如下：“林曉慧提出：醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制問(wèn)題，既然要破掉醫(yī)生扭曲的利益動(dòng)機(jī)，又要保證醫(yī)生有動(dòng)力、壓力負(fù)責(zé)任的開(kāi)藥，同時(shí)要和其技術(shù)形成正向激勵(lì)。被醫(yī)藥界的朋友普遍認(rèn)為不具備否定其可行性。

程碧波曾一語(yǔ)點(diǎn)出：目前醫(yī)藥代表和醫(yī)生的利益聯(lián)盟關(guān)系中有一個(gè)必要的技術(shù)環(huán)節(jié)是醫(yī)藥代表知道可信的信息：誰(shuí)開(kāi)了什么藥，這樣才好獎(jiǎng)勵(lì)那個(gè)開(kāi)自己家藥的醫(yī)生。醫(yī)院管理方既要能夠清晰辨別認(rèn)定哪個(gè)醫(yī)生開(kāi)的什么藥（以確保醫(yī)療責(zé)任），同時(shí)又要避免這個(gè)信息被藥品供應(yīng)商獲知。那么唯一的解決出路在于加密，在于良好的加密技術(shù)”。

醫(yī)生的陽(yáng)光收入哪里來(lái)？

“以藥養(yǎng)醫(yī)有點(diǎn)合理性的地方就在于，如果不賣(mài)藥，光靠看病開(kāi)處方，醫(yī)生、醫(yī)院都沒(méi)辦法過(guò)了”。蕭武的這個(gè)話很關(guān)鍵。所以三明醫(yī)改有沒(méi)有生命力也取決于行業(yè)的要害邏輯。我沒(méi)仔細(xì)看，好像三明醫(yī)改是搞年薪制一鍋包？

程碧波：也不一定要以藥養(yǎng)醫(yī)，我看目前一些私立中醫(yī)院就比較清楚。中醫(yī)一個(gè)掛號(hào)幾百元，藥費(fèi)幾十元，都讓消費(fèi)者很清楚。

林曉慧：為何不能以醫(yī)生的直接知識(shí)服務(wù)、勞務(wù)服務(wù)來(lái)定價(jià)收費(fèi)呢？，掛號(hào)費(fèi)，診療費(fèi)，手術(shù)費(fèi)，都可以代替畸形的以藥養(yǎng)醫(yī)啊。

簡(jiǎn)練：我國(guó)國(guó)民首先要改變習(xí)慣，接受幾十元至少得掛號(hào)費(fèi)。好的醫(yī)生值幾百元掛號(hào)費(fèi)，這一點(diǎn)不會(huì)被網(wǎng)民罵，不會(huì)被戴政治帽子。

林曉慧：大家看北京去年開(kāi)始的這幾家試點(diǎn)，取消藥品15%的加價(jià)，廢除以藥養(yǎng)醫(yī)，掛號(hào)費(fèi)普漲40塊，有醫(yī)保的人，這四十塊由醫(yī)保出。運(yùn)行到現(xiàn)在也還挺好，測(cè)算下來(lái)?yè)?jù)說(shuō)測(cè)算下來(lái)也算基本平衡。

但這只打掉了明面上醫(yī)院收入與藥品銷(xiāo)售之間的15%的關(guān)聯(lián)，但是醫(yī)生個(gè)體跟廠家醫(yī)藥代表勾兌，私下按處方量拿提成，這個(gè)還沒(méi)打掉，所以醫(yī)院層面已經(jīng)不主張瘋狂開(kāi)藥了，但是醫(yī)生個(gè)體還會(huì)偷偷瞎開(kāi)藥。

所以衛(wèi)生系統(tǒng)又搞出了醫(yī)?？傎M(fèi)用控制管控，就是禁止每年、每月醫(yī)院在醫(yī)保方面口子內(nèi)發(fā)生的花的費(fèi)用超過(guò)一定數(shù)額。結(jié)果就是，有些醫(yī)生在月初拼命開(kāi)藥吃回扣，到了月底，醫(yī)保額度用完了，那么該開(kāi)的藥也不舍得開(kāi)了，讓人家病人換醫(yī)院看病，或者讓病人下個(gè)月初再來(lái)……遇到自費(fèi)的病人，好歹和額度沒(méi)關(guān)系了，就狠宰。

簡(jiǎn)練：如果醫(yī)生個(gè)人私下和廠家的勾兌問(wèn)題不解決，外資靠高回扣擠壓中資企業(yè)的問(wèn)題仍然存在。

林曉慧：所以，我的主張：第一，省級(jí)采購(gòu)層面上，利用醫(yī)保大買(mǎi)家的優(yōu)勢(shì)，用市場(chǎng)的辦法繼續(xù)壓低單品藥品、包括器械的采購(gòu)成本；第二，省內(nèi)分銷(xiāo)層面上，探索降低分銷(xiāo)渠道成本的方式；第三，醫(yī)院層面上，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，代之以真實(shí)體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)生各自知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值的診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等；第四，醫(yī)生層面上，利用各種管理手段、技術(shù)手段，切斷醫(yī)生從廠家拿回扣的腐敗渠道。

簡(jiǎn)練：其實(shí)核心主要是三、四。尤其是四。第三，醫(yī)院層面上，取消以藥養(yǎng)醫(yī)，代之以真實(shí)體現(xiàn)不同等級(jí)醫(yī)生各自知識(shí)和勞動(dòng)價(jià)值的診療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等；第四，醫(yī)生層面上，利用各種管理手段、技術(shù)手段，切斷醫(yī)生從廠家拿回扣的腐敗渠道。

林曉慧：這四級(jí)里面，第一級(jí)和第二級(jí)，是要從絕對(duì)數(shù)量上就要壓縮廠家和渠道的利潤(rùn)總量。第三級(jí)和第四級(jí)，則不是要壓縮醫(yī)院和醫(yī)生的絕對(duì)收入，只是要調(diào)結(jié)構(gòu)，理順邏輯。

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