“一是疫情防控等一次性支出不再安排，二是落實(shí)過緊日子要求”

國務(wù)院發(fā)展研究中心宏觀部副研究員江宇向觀察者網(wǎng)表示，“首先要明確的是，這個(gè)預(yù)算是國家衛(wèi)生健康委的‘部門預(yù)算”，而不是全國范圍的財(cái)政對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生投入的預(yù)算，這是兩個(gè)概念?！?

他指出，部門預(yù)算的定義是，與財(cái)政部門直接發(fā)生繳撥款關(guān)系的一級(jí)預(yù)算單位的預(yù)算。通俗地說，國家衛(wèi)生健康委的“部門預(yù)算”就是指國家衛(wèi)生健康委辦自己的“家務(wù)事”要花的錢，這個(gè)錢只是全國范圍的醫(yī)療衛(wèi)生財(cái)政投入的一小部分。

具體到公立醫(yī)院來說，全國有一萬多家公立醫(yī)院，是由中央到地方各級(jí)政府以及有關(guān)部門分級(jí)管理的。其中，由國家衛(wèi)生健康委直屬的公立醫(yī)院僅四十多家，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)的“部門預(yù)算”中的公立醫(yī)院投入，指的就是國家衛(wèi)生健康委投入這四十多家直屬醫(yī)院的預(yù)算，而不是指對(duì)全國一萬多家公立醫(yī)院的投入。

江宇進(jìn)一步介紹，2021年的國家衛(wèi)生健康委部門預(yù)算中，對(duì)公立醫(yī)院的投入確實(shí)大幅減少，但總體上仍是合理的。這種減少有兩方面原因，一方面是去年增加的和抗疫有關(guān)的投入以及基本建設(shè)等一次性投入，導(dǎo)致今年和去年相比預(yù)算減少，這是主要的原因。另一方面是響應(yīng)“過緊日子”的號(hào)召。從數(shù)據(jù)來看，對(duì)委屬公立醫(yī)院的預(yù)算投入，2017年為30.5億元，2018年為50.3億元，2019年為78.3億元，2020年為57.3億元，2021年為38.4億元。從長時(shí)段來看，對(duì)委屬公立醫(yī)院的預(yù)算投入雖然波動(dòng)較大，但2021年的投入仍在正常波動(dòng)范圍。

江宇的觀感是，實(shí)際上，自從新醫(yī)改以來，政府對(duì)公立醫(yī)院的投入一直是快速增加的，全國公立醫(yī)院獲得的財(cái)政投入從2013年的1297億元增長到2018年的2705億元，五年就翻了一番多。一些媒體所說的“國家衛(wèi)健委預(yù)算驟降，公立醫(yī)院要過緊日子”是斷章取義，故意制造恐慌氣氛帶節(jié)奏，是沒有道理的。

確實(shí)，關(guān)于“全國公立醫(yī)院由中央到地方各級(jí)政府以及有關(guān)部門分級(jí)管理”，在國家衛(wèi)健委公布2021年部門預(yù)算之前，浙江省衛(wèi)健委3月11日公開自己的2021年部門預(yù)算，納入了浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、浙江省人民醫(yī)院等當(dāng)?shù)毓⑨t(yī)院。

其中，給公立醫(yī)院的省級(jí)部門一般公共預(yù)算支出超18億，與2020這一特殊年份的略超20億相比有所下降，但與2019年的8.6億、2018年的8.8億、2017年14億和2016年的11.1億相比，上漲了許多。

杭州市衛(wèi)健委則于3月15日公開2021年部門預(yù)算，納入了杭州市第一人民醫(yī)院等30家預(yù)算單位。

關(guān)于國家衛(wèi)健委這部分撥款減少，是否會(huì)影響到相關(guān)公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)？江宇的答案是“不會(huì)，因?yàn)槟壳肮⑨t(yī)院收入的主要來源仍然是醫(yī)保基金和患者自付費(fèi)用”。

比如，國家衛(wèi)健委委屬公立醫(yī)院2021年收到的這38.4億元預(yù)算撥款，僅占收入預(yù)算總額的1.8%；事業(yè)收入為1808.3億元，占比超85%。

關(guān)于預(yù)算下降的具體原因，國家衛(wèi)健委在介紹最新?lián)芸畎才抛兓瘯r(shí)介紹，這主要是按照過緊日子有關(guān)要求，大力壓減一般性支出，重點(diǎn)壓減了公用經(jīng)費(fèi)和一般行政管理事務(wù)、計(jì)劃生育事務(wù)等項(xiàng)目支出中的非急需非剛性支出。但“合理保障了公立醫(yī)院綜合改革、預(yù)算醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)能力提升、公共衛(wèi)生服務(wù)能力提升、對(duì)外援助和部分常態(tài)化疫情防控等支出需求，體現(xiàn)在有關(guān)支出科目中”。

部門預(yù)算也明確寫出，公立醫(yī)院預(yù)算數(shù)減少的主要原因有兩點(diǎn)：一是疫情防控等一次性支出不再安排；二是落實(shí)過緊日子要求，壓減相關(guān)經(jīng)費(fèi)。

同樣地，2020年公立醫(yī)院預(yù)算減少，也與部分2019年一次性安排的支出，2020年預(yù)算不再安排有關(guān)。

另一方面，公共衛(wèi)生疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)今年的工作經(jīng)費(fèi)有所增加。同時(shí)，為提升公共衛(wèi)生監(jiān)測預(yù)警、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等能力，國家衛(wèi)健委還設(shè)立了“公共衛(wèi)生服務(wù)能力提升”的延續(xù)性、長期實(shí)施項(xiàng)目，僅2021年擬安排一般公共預(yù)算近9個(gè)億。

“緊日子”，還是要過

雖然“大批公立醫(yī)院預(yù)算緊縮5到7成”的說法帶有夸張成分，但“緊日子”確實(shí)要提上日程。

首先，國家衛(wèi)健委部門預(yù)算文件多次提到“落實(shí)過緊日子要求”。

第二，全國公立醫(yī)院財(cái)務(wù)情況堪憂。

3個(gè)月前，國家衛(wèi)健委會(huì)同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》?！秾?shí)施辦法》強(qiáng)調(diào)，要“堅(jiān)持以收定支、收支平衡、統(tǒng)籌兼顧、保證重點(diǎn)，不得編制赤字預(yù)算”，以及“防范財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)格控制借款規(guī)模，嚴(yán)禁舉債建設(shè)”等。

這恰恰說明，公立醫(yī)院存在這樣的現(xiàn)象。

2014年，當(dāng)時(shí)的國家衛(wèi)計(jì)委下發(fā)通知要求，禁止公立醫(yī)院舉債新建醫(yī)院或購買大型醫(yī)用設(shè)備、嚴(yán)格控制嚴(yán)控縣級(jí)醫(yī)院盲目擴(kuò)張規(guī)模。

今年2月，中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議審議通過了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》，提出了堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性等要求。

3月30日，國家衛(wèi)健委醫(yī)政醫(yī)管局又通報(bào)2019年度全國2413家三級(jí)公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測指標(biāo)分析工作，其中290家數(shù)據(jù)質(zhì)量存在較明顯問題（西醫(yī)類171家、中醫(yī)類119家）。

在發(fā)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)流程持續(xù)優(yōu)化、合理用藥水平穩(wěn)步提升等向好趨勢之余，2019年各醫(yī)院虧損率仍達(dá)17.61%。295家醫(yī)院醫(yī)療盈余率（即收支結(jié)余）為負(fù)的三級(jí)公立醫(yī)院中，部分醫(yī)院的人員經(jīng)費(fèi)占比超過40%。同時(shí)，39.04%的醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率大于50%。

2018年度的通報(bào)還顯示，2018年全國三級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)院財(cái)政直接補(bǔ)助收入占總支出的比重為7.73%。而化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長期債務(wù)的壓力仍然較大，“嚴(yán)禁公立醫(yī)院舉債建設(shè)”的規(guī)定落實(shí)不到位。

另外，醫(yī)務(wù)人員滿意度仍然不高，三級(jí)醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員工作負(fù)荷重，工作環(huán)境和薪酬待遇有待改善。

4月8日，《健康時(shí)報(bào)》報(bào)道了從去年至今，河南商丘市二級(jí)甲等公立醫(yī)院——睢縣中醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員陷入的“討薪難”、“失業(yè)”、“再擇業(yè)”困境。

此前，該醫(yī)院曾被曝出“幾百名醫(yī)院工作人員被辭退”消息。睢縣中醫(yī)院醫(yī)改工作組回應(yīng)稱，醫(yī)院存在人員配備嚴(yán)重超出床位設(shè)置核定比例等問題，而在推進(jìn)人事改革過程中，由于政策宣傳不到位，被誤解為要對(duì)沒有人事代理手續(xù)人員全部辭退。

在報(bào)道中，媒體提出了這家公立縣級(jí)醫(yī)院“曾經(jīng)年收入高達(dá)3.5億，為何負(fù)債7個(gè)多億？”的疑問，并援引安徽一縣級(jí)醫(yī)院院長稱，許多縣醫(yī)院出現(xiàn)債務(wù)、倒閉問題，主要與醫(yī)院盲目擴(kuò)張規(guī)模，建設(shè)新醫(yī)院，以及醫(yī)院精細(xì)化管理不善有關(guān)。

例如，2017年下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)（試行）》規(guī)定，一家三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院住院床位總數(shù)可在300張以上，二級(jí)中醫(yī)醫(yī)院為80至299張。但睢縣中醫(yī)院新院區(qū)有1500張床位。

同時(shí)值得注意的是，全國醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)受疫情影響明顯。

2020年2月份，全國醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療人次2.5億人次（不含湖北省、診所及村衛(wèi)生室數(shù)據(jù)），同比下降38.2%，環(huán)比下降45.7%。其中，公立醫(yī)院1.0億人次，同比下降47.5%。這也導(dǎo)致不少醫(yī)院收入驟降。

不過，到了2020年11月份，公立醫(yī)院診療人次恢復(fù)到2.7億人次，同比僅降低0.1%，環(huán)比提高4.6%。

面對(duì)運(yùn)營壓力，江宇提出，“公立醫(yī)院過緊日子，關(guān)鍵是繼續(xù)深化改革，扭轉(zhuǎn)公立醫(yī)院的逐利性，減少對(duì)藥品收入和檢查收入的依賴，減少醫(yī)療服務(wù)中的趨高傾向和浪費(fèi)。”

“這就需要政府增加對(duì)公立醫(yī)院基本建設(shè)和人員薪酬的直接投入，但這些直接投入的增加可以撬動(dòng)醫(yī)療總費(fèi)用的降低，從而總體上減輕國家和社會(huì)的負(fù)擔(dān)?！?