基本醫(yī)療保險的本質(zhì)是……

伴隨著開放個人賬戶家庭共濟(jì)、擴(kuò)大統(tǒng)籌基金支付范圍等措施，參保職工增加了此前沒有的普通門診待遇，所能得到的待遇“上限”更高了。

一方面，門診里多發(fā)病、常見病等過去由個人賬戶直接支付的范圍，將納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷，報(bào)銷比例50%起步；另一方面，費(fèi)用高、治療周期長的疾病門診費(fèi)用也將逐步納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

以武漢為例，參保人周某，退休人員，68歲，年養(yǎng)老金收入5萬元，改革前個人賬戶每年劃入2400元。患有腦梗，在某三級醫(yī)院門診就醫(yī)，今年發(fā)生可報(bào)銷費(fèi)用7150元，如按照門診統(tǒng)籌政策報(bào)銷，除去門檻費(fèi)500元，按三級醫(yī)院60%的報(bào)銷比例，即可報(bào)銷（7150-500）元*60%=3990元。雖然周某改革后個人賬戶少劃入1404元，但其享受待遇多2586元。

圖自IC Photo

確實(shí)，對于健康的青壯年、醫(yī)療負(fù)擔(dān)不那么重或個人賬戶原本入賬較多的退休人員來說，在享受更高的醫(yī)保門診報(bào)銷水平之前，首先感受到的是個人賬戶進(jìn)項(xiàng)減少。

在我國，基本醫(yī)保主要分為居民醫(yī)保和職工醫(yī)保兩大類。

2月初，針對十三屆全國人大五次會議第6706號建議中，提出“連年繳費(fèi)又未享受醫(yī)保報(bào)銷的居民，是否可以減少個人繳費(fèi)”？國家醫(yī)保局曾給出如下答復(fù)：

“居民醫(yī)保作為社會醫(yī)療保險堅(jiān)持公平普惠，通過大數(shù)法則分散疾病帶來的風(fēng)險，籌資不受參保人是否患病的影響，體現(xiàn)了風(fēng)險共擔(dān)、共建共享。如果將個人繳費(fèi)與個人健康狀況以及醫(yī)療服務(wù)利用度掛鉤，不利于制度保障功能發(fā)揮和長期穩(wěn)定運(yùn)行。”

鄧鉑鋆則指出了社會上確實(shí)存在的一種現(xiàn)象：有的人前幾天剛剛轉(zhuǎn)發(fā)了“七十萬一針的救命藥何時納入醫(yī)?！保D(zhuǎn)過臉又埋怨改革動了他的小錢包。

“現(xiàn)在這筆錢的來源減少了，換誰都覺得不太舒服，除非黨性特別強(qiáng)、人性特別善。但是，基本醫(yī)療保險的本質(zhì)是‘基本’，講究社會成員之間的同舟共濟(jì)。醫(yī)保的保障能力要像一張山東煎餅，不但攤的要大，而且厚度越平均越好。很遺憾，醫(yī)保不能為這些社會成員提供他們心目中‘最好的’醫(yī)療服務(wù)，社會保障制度的首要任務(wù)是‘努力損有余而補(bǔ)不足’。”

他同時提出，公立醫(yī)療服務(wù)與社會醫(yī)療保險保障基本醫(yī)療需求，更高層次的個性化醫(yī)療服務(wù)，可以交由市場解決，比如建議借鑒美國的401K保險金制度，成立補(bǔ)充基本醫(yī)保、用于支付非基本醫(yī)療需求的企業(yè)年金賬戶，購買指定的商業(yè)保險等等。

還有人質(zhì)疑“為什么公務(wù)員醫(yī)保政策不變，只變了企業(yè)職工的醫(yī)?！薄?

但據(jù)財(cái)新網(wǎng)報(bào)道，2月9日上午，武漢市醫(yī)保局回應(yīng)稱，這次個人賬戶改革面向全體職工參保人員，包含事業(yè)單位和公務(wù)員，“網(wǎng)上流傳的公職人員不受影響是謠言，他們的錢往往是減少最多的”。

除了參保人個人賬戶里的數(shù)字變化，門診共濟(jì)實(shí)施之后，還將給病人就醫(yī)拿藥、醫(yī)院接診、藥店售賣帶來更具體的影響。

比如網(wǎng)友所說的“以前我爸可以直接在樓下藥房買，現(xiàn)在要去醫(yī)院開”；

“以我為例，每月服利伐沙班10亳克的要45粒，重慶各醫(yī)院只開進(jìn)口的，5粒一盒的是150元，每月共1350元，在院外購買國產(chǎn)的每月僅需40元”等等。

再比如醫(yī)保門診待遇提升后，短期內(nèi)可能增加醫(yī)院門診量。

而原來在定點(diǎn)零售藥店購藥只能用個人賬戶支付，改革后參保人既可以使用個人賬戶，也可以憑外配處方享受統(tǒng)籌基金報(bào)銷，給醫(yī)?；鸨O(jiān)管提出了新的要求。

圖自IC Photo

這些都應(yīng)該在醫(yī)保改革落地時所考慮到。

婁宇建議，改革中應(yīng)“考慮出臺必要的配套措施，增強(qiáng)門診慢病患者的獲得感、幸福感、安全感”，“通過各種媒體加強(qiáng)政策的宣傳，及時打破謠言，疏導(dǎo)爭議，為政策的落地創(chuàng)造良好的輿論環(huán)境”。

近日，廣東省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站發(fā)布《廣東省 “雙通道” 管理藥品范圍（2023 年）》，并于3月1日起實(shí)施，“雙通道”藥品增至399個，其中包含經(jīng)醫(yī)保談判降價 94% 的罕見病藥。

也就是說，參保人可憑醫(yī)生的處方和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開具的外配處方，到“雙通道”零售藥店購買納入“雙通道”藥品，享受與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相同的報(bào)銷政策。

國家醫(yī)保局25日介紹，為了給本次改革提供有效支撐，已經(jīng)從降低藥品價格、不斷擴(kuò)大異地門診費(fèi)用直接結(jié)算范圍、加強(qiáng)醫(yī)藥價格費(fèi)用的監(jiān)管等方面入手，推出一系列惠民措施。

另一方面，由于各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展不平衡，推進(jìn)改革也存在不平衡，有的地方改革紅利還沒有充分釋放。

國家醫(yī)保局將指導(dǎo)各地持續(xù)優(yōu)化完善配套措施，將更多定點(diǎn)零售藥店納入門診報(bào)銷范圍，推動基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)配備更多藥品，通過積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！钡葮I(yè)務(wù)，讓群眾辦事“少跑腿”。