何為均等化？

城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)為何不斷提高？國(guó)家醫(yī)保局規(guī)財(cái)法規(guī)司副司長(zhǎng)謝章澍曾在《三農(nóng)三人談》節(jié)目上展開解釋過。

謝章澍指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的籌資方式是個(gè)人繳費(fèi)與財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的定額籌資，并且每年都在動(dòng)態(tài)調(diào)整，

隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展，我國(guó)新醫(yī)藥、新技術(shù)的廣泛應(yīng)用，老百姓對(duì)醫(yī)療保障提出了更高的需求，包括大家對(duì)就醫(yī)費(fèi)用報(bào)銷的待遇水平，還有醫(yī)療保障的范圍都有不斷拓展。所以，整個(gè)城鄉(xiāng)居民籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高，也是為了更好地滿足大家對(duì)醫(yī)療保障的需求。

在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金籌資中，財(cái)政補(bǔ)助一直占大頭，也隨著個(gè)人籌資標(biāo)準(zhǔn)的提高在不斷上漲，占年度籌資的64％左右。2006年，新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為10元，財(cái)政補(bǔ)貼每年不少于20元。2010年新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為60元，財(cái)政補(bǔ)貼每年不少于120元。2023年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為380元，人均財(cái)政補(bǔ)助則是每年不低于640元。

他還指出，醫(yī)保建立之初，主要保障居民的大病醫(yī)療費(fèi)用。隨著保障范圍的拓展，醫(yī)?，F(xiàn)在又向普通的門診延伸，并且政策報(bào)銷范圍的藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)用耗材的目錄范圍在不斷擴(kuò)大，報(bào)銷比例也在不斷提高。

關(guān)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)連年上漲的情況，國(guó)家醫(yī)保局在一份對(duì)全國(guó)人大代表、湖南省人大財(cái)經(jīng)委副主任委員徐云波的回復(fù)中提到，當(dāng)前隨著醫(yī)藥技術(shù)快速進(jìn)步、居民醫(yī)療需求逐步釋放、人口老齡化加速等，醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)高速增長(zhǎng)對(duì)醫(yī)保制度運(yùn)行影響很大，醫(yī)?；鹬С鰤毫^大。

國(guó)家醫(yī)保局的數(shù)據(jù)顯示，近年來，醫(yī)藥費(fèi)用年增幅在8％左右，2021年與2011年相比，全國(guó)次均住院費(fèi)用由6632元上漲到11003元，十年間漲幅約66％。此外，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾陙硪恢碧幱诰o平衡狀態(tài)。2021年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余率僅為4.4％，個(gè)別省份出現(xiàn)基金赤字。2022年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸾Y(jié)余率達(dá)到7.7％，首都醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授、國(guó)家醫(yī)療保障研究院副院長(zhǎng)高廣穎曾指出，這個(gè)數(shù)字仍然較低。

而根據(jù)國(guó)家醫(yī)保局于2023年12月公布的數(shù)據(jù)，2023年1~11月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹗杖霝?863.17億元，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鰟t達(dá)到了9204.06億元。這意味著2023年的前11個(gè)月，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金已經(jīng)出現(xiàn)結(jié)余虧空340.89億元的赤字。

朱銘來指出，要維持城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鸬钠胶獠蝗菀?，他認(rèn)為，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保繳費(fèi)的增長(zhǎng)和城鄉(xiāng)居民得到的醫(yī)療待遇水平相比，仍然處于一個(gè)合理區(qū)間。

在劉義強(qiáng)看來，農(nóng)村居民對(duì)于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)上漲的不滿情緒，某種程度上來自于他們只知道費(fèi)用上漲了，但不知道費(fèi)用上漲之后用來干什么。他認(rèn)為，公共政策執(zhí)行下去后，如果不能用可感、可及的方式與群眾有效溝通，就可能走向反面。

值得注意的是，許多社會(huì)保障專家正在參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保機(jī)制改革方向的探討。

廣東財(cái)經(jīng)大學(xué)金融學(xué)院副院長(zhǎng)李亞青指出，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保資金是定額籌資，居民按照人頭定額繳費(fèi)，政府按人頭定額補(bǔ)貼，“這是相對(duì)不公平的”，因?yàn)橄啾雀呤杖肴后w，定額的個(gè)人繳費(fèi)對(duì)于低收入群體會(huì)是一個(gè)更大的負(fù)擔(dān)。

任大鵬在農(nóng)村調(diào)研時(shí)發(fā)現(xiàn)，面對(duì)疾病，農(nóng)村的低收入群體總是抱著更加保守的心態(tài)選擇治療方式，“如果要花10萬元看病，哪怕他只用負(fù)擔(dān)1萬，他也覺得是個(gè)負(fù)擔(dān)，歸到根上，還是因?yàn)樗貌怀鲞@些錢”。任大鵬認(rèn)為，公共醫(yī)療服務(wù)如果只強(qiáng)調(diào)形式上的均等化，講求均等的繳費(fèi)比例，可能就是不平等的，因?yàn)檫@種均等化忽略了城鄉(xiāng)居民在繳費(fèi)能力上的差異，“不能把均等化變成一個(gè)刻板的東西”。

近幾年，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授李珍一直在呼吁，改城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定額籌資為費(fèi)率制。李珍在一篇文章中提到，居民按人頭定額繳費(fèi)造成一系列問題，其中包括繳費(fèi)負(fù)擔(dān)不公平，違背了社會(huì)保險(xiǎn)保險(xiǎn)費(fèi)公平負(fù)擔(dān)的原則。以2019年250元的個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為例，其占到最低收入組人均可支配收入的3.39％，占最高收入組的比例僅為0.33％，低收入人口的繳費(fèi)負(fù)擔(dān)是高收入人口的十倍。為了照顧最低收入者負(fù)擔(dān)能力，個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)提升困難，其結(jié)果是，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相對(duì)保障水平下降。李珍建議，將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保改為以人均可支配收入為基數(shù)的費(fèi)率制，并適度提升個(gè)人繳費(fèi)責(zé)任。

李亞青則對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，她一直主張完善城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；I資機(jī)制，她認(rèn)為其中的關(guān)鍵是要健全籌資調(diào)整的精算機(jī)制。李亞青在一篇文章中指出，從理論上看，醫(yī)?；I資水平調(diào)整需要考慮的影響因素非常復(fù)雜，不僅在短期內(nèi)要考慮醫(yī)保制度運(yùn)行效果和問題反饋，還需要在中長(zhǎng)期層面考慮老齡化、疾病譜變化、人口遷移、醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步等社會(huì)經(jīng)濟(jì)環(huán)境因素造成的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)；籌資結(jié)構(gòu)的確定則需要綜合考慮外部經(jīng)濟(jì)環(huán)境、政府財(cái)政能力、居民經(jīng)濟(jì)承受能力等因素。她認(rèn)為，醫(yī)保精算建模能夠綜合考慮上述因素的動(dòng)態(tài)變化，從長(zhǎng)期可持續(xù)角度確定籌資調(diào)整問題。

不過，李亞青也強(qiáng)調(diào)，精算要基于數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)，也就依賴于完善的統(tǒng)計(jì)，要考慮居民的收入、醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)規(guī)律、人口老齡化程度、人員流動(dòng)等各種因素，“只要其中一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)不能獲得，或者不夠精準(zhǔn)，都會(huì)影響它的調(diào)整”。

李亞青說，從理論上來看，社會(huì)保障專家有各種見解，但在實(shí)務(wù)部門看來，籌資機(jī)制的調(diào)整還要考慮更多方面，現(xiàn)階段只能繼續(xù)堅(jiān)持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余、定額籌資、按年動(dòng)態(tài)調(diào)整的籌資方式。

不過近幾年，在各方的建議下，國(guó)家醫(yī)保局已經(jīng)開始研究完善居民醫(yī)?；I資動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

2022年和2023年全國(guó)兩會(huì)期間，都有全國(guó)人大代表建議，“合理控制城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療報(bào)銷個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)增幅，3~5年提高一次標(biāo)準(zhǔn)”。而國(guó)家醫(yī)保局兩次公開回復(fù)，承認(rèn)了問題的客觀存在，并表示將推動(dòng)居民醫(yī)保繳費(fèi)調(diào)整與社會(huì)發(fā)展水平和居民人均可支配收入掛鉤。2024年1月的回復(fù)更是指出，目前國(guó)家醫(yī)保局正在會(huì)同財(cái)政部開展專題研究，積極推進(jìn)相關(guān)工作。

至于下半年即將集中繳費(fèi)的2025年度城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，鄭風(fēng)田和劉義強(qiáng)都建議，希望能停下上漲的腳步。朱銘來也表示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的增長(zhǎng)可以緩一緩，或者小幅度增長(zhǎng)。

還能怎樣優(yōu)化？

雖然黃小云未參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但他選擇為自己和家人購(gòu)買了商業(yè)保險(xiǎn)，包括意外險(xiǎn)和小疾病險(xiǎn)。黃小云認(rèn)為，商業(yè)保險(xiǎn)的報(bào)銷范圍相對(duì)更廣，因此盡管商業(yè)保險(xiǎn)的保費(fèi)遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，他仍然選擇了前者。

包括黃小云在內(nèi)，一些農(nóng)村居民對(duì)《中國(guó)新聞周刊》說，繳納城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的意愿受到影響，不只是因?yàn)閭€(gè)人繳費(fèi)連年上漲，還因?yàn)樗麄冋J(rèn)為報(bào)銷范圍相對(duì)較小，主要是住院報(bào)銷，對(duì)于門診的報(bào)銷力度不大，此外各地還設(shè)置了不同標(biāo)準(zhǔn)的起付線和最高報(bào)銷額度。

朱銘來說，很多農(nóng)村居民表示，參加醫(yī)保后沒有“受益感”或者“獲得感”。他指出，這是因?yàn)槌青l(xiāng)居民醫(yī)保的重要原則是保大病為主，這些年調(diào)整保障水平，主要也是針對(duì)大病，防止“因病致貧、因病返貧”問題?！拔也惶鲝垺龊贩邸哪Ｊ?，到門診看病全報(bào)銷，或者每個(gè)去門診看病的人都能報(bào)銷一點(diǎn)，這種‘撒胡椒粉’的模式不利于整個(gè)醫(yī)?；鸬墓芾??！敝煦憗碚J(rèn)為，從這個(gè)角度來看，農(nóng)村居民應(yīng)該調(diào)整觀念，理解醫(yī)保是要保大病、保萬一，基層機(jī)構(gòu)應(yīng)在宣傳上多下功夫。

不過，李亞青指出，現(xiàn)在已經(jīng)開始推動(dòng)門診統(tǒng)籌，就是為了解決讓大多數(shù)人受益的問題。由于醫(yī)保制度是以地市級(jí)統(tǒng)籌為主，各個(gè)地方的推動(dòng)速度有快有慢，“但國(guó)家政策導(dǎo)向已經(jīng)很清晰了，既要保大病，也要保小病”。

還有一些農(nóng)村居民認(rèn)為，就算繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，生病時(shí)要花的錢還是不少。張青的母親2011年因癌入院，花費(fèi)了約10萬元，實(shí)際報(bào)銷不到4萬元，需要支付6萬元。參保居民住院發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，不同級(jí)別的醫(yī)院起付線和報(bào)銷比例不同。以荊州市最新的政策為例，城鄉(xiāng)居民在三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的統(tǒng)籌支付比例為60％，而一級(jí)醫(yī)院的統(tǒng)籌比例為85％。張青認(rèn)為，小病在鄉(xiāng)鎮(zhèn)解決，花不了太多錢，但生大病花大錢，鄉(xiāng)鎮(zhèn)治不了，只能去大醫(yī)院，但去大醫(yī)院就意味著報(bào)銷比例也在減少，老百姓要支付很多，她對(duì)此不太理解。

任大鵬表示，現(xiàn)在村醫(yī)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)揮作用的空間在逐漸減少，如何強(qiáng)化基層的醫(yī)療服務(wù)能力，可能是接下來的一個(gè)重點(diǎn)問題。

此外，也有一些農(nóng)村居民反映，雖然繳納了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，但是花的錢似乎沒有降低，因?yàn)獒t(yī)院可能會(huì)選擇更昂貴的治療方案、開更昂貴的藥品。

“如何抑制過度醫(yī)療”一直是一個(gè)熱門話題。朱銘來曾對(duì)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保合并過程中是否存在不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲進(jìn)行過研究，他發(fā)現(xiàn)，低經(jīng)濟(jì)水平和低學(xué)歷居民因經(jīng)濟(jì)激勵(lì)的邊際效用更高和辨別信息的能力較差，更易受到醫(yī)療服務(wù)供給方道德風(fēng)險(xiǎn)的影響。換句話說，當(dāng)個(gè)別醫(yī)院面臨較大的運(yùn)營(yíng)壓力，并通過不合理的醫(yī)療費(fèi)用上漲將運(yùn)營(yíng)壓力轉(zhuǎn)嫁至患者身上，低經(jīng)濟(jì)水平和低學(xué)歷居民會(huì)受到更大的影響。如何抑制過度醫(yī)療，尤其降低對(duì)低經(jīng)濟(jì)水平、低學(xué)歷居民的影響，也是接下來需要重點(diǎn)考量的問題。

（文中黃小云、李威、張青為化名，本刊記者解雪薇對(duì)本文亦有貢獻(xiàn)）

（記者：張馨予）