2024年4月13日14時25分左右，秦皇島市盧龍縣劉家營鄉(xiāng)桃林口村青龍河水域，一載有31名乘客的“三無”船舶行駛途中傾覆，乘客全部落水，造成12人死亡、7人受傷。

事故發(fā)生后，按照《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》等法律法規(guī)，省政府成立了事故調(diào)查組。省紀委監(jiān)委同步成立追責問責審查調(diào)查組。

經(jīng)調(diào)查認定，這是一起個人使用“三無”船舶非法運營、違規(guī)載客導(dǎo)致的生產(chǎn)安全責任事故。

一、事故基本情況

（一）事故船舶情況

事故船舶原為養(yǎng)殖漁船，鋼質(zhì)船體。2023年7月，自然人李大海收購上述漁船并自行改造。2023年8月，李大海使用改造后的船舶在青龍河桃林口水庫下游分水樞紐工程（以下統(tǒng)稱小壩）至桃林口村漫水橋之間水域（以下統(tǒng)稱涉事水域）開展水上經(jīng)營活動。根據(jù)需要，在甲板放置若干非固定凳子供乘客乘坐觀光，或放置移動灶具從事船餐經(jīng)營。事故船舶無相關(guān)手續(xù)和技術(shù)資料，未配備救生、通信等設(shè)備，船體及其附屬物上無船名、船籍港、水尺、載重線等標志標識，為“三無”船舶。

（二）涉事水域及日常管理情況

涉事水域位于青龍河小壩至桃林口村漫水橋之間，總體呈東西走向，長約1km，位于河北盧龍一渠百庫國家濕地公園范圍內(nèi)。

河北盧龍一渠百庫國家濕地公園服務(wù)中心（盧龍縣自然資源和規(guī)劃局下屬事業(yè)單位）為濕地公園管理單位，負責日常管理工作。2020年，該單位在桃林口村“生態(tài)保育區(qū)”邊界處埋設(shè)了界碑，并設(shè)置“禁止下水”“禁止旅游活動”等標牌。

涉事水域不屬于水利風景區(qū)、旅游景區(qū)，不在桃林口水庫、飲用水水源保護區(qū)范圍內(nèi)，屬于內(nèi)河非通航水域。

（三）水文情況

事發(fā)當日，桃林口水庫正在向下游供水，經(jīng)小壩下泄流量為49m³/s。涉事水域河道水面寬度80~100m，水深2~3m，水溫約10℃，河道斷面水流平均流速0.3~0.5m/s。

（四）氣象情況

4月13日14時25分左右，天氣以晴到多云為主，最高氣溫27~28℃；事故船舶自西向東行駛至小壩下游約500m偏南岸一側(cè)時，遭遇6級左右的局地突發(fā)陣性強風（西北偏西風）。

（五）涉事旅行社有關(guān)情況

1.海洋國際旅行社河北有限公司，法定代表人張滿庫。涉事營業(yè)部為河北路營業(yè)部（負責人徐傳起）和永樂園營業(yè)部（負責人于艷霞）。

2.唐山歡行國際旅行社有限公司，法定代表人吳志東。涉事營業(yè)部為古冶區(qū)林西營業(yè)部（負責人徐曉濤）。

3.河北海外國際旅行社有限公司，法定代表人柏玉波。涉事營業(yè)部為唐山衛(wèi)國路營業(yè)部（負責人左莎莎），左莎莎將招徠的游客轉(zhuǎn)給徐傳起組織的旅游團。

二、事故發(fā)生經(jīng)過

2024年4月13日中午，部分游客在大海農(nóng)家飯店用餐后，到青龍河右岸乘船觀光。14時18分左右，游客抵達出船點，船舶管理員楊新穎組織31名游客登上事故船舶。隨后，張臣駕駛船舶從出船點逆流駛往小壩方向。

14時25分左右，船舶行至小壩下游約500米處突遇橫風，波浪沖上甲板左側(cè)，左舷乘客向右舷躲避，船舶迅速向右傾斜，隨即傾覆，船上人員全部落水。經(jīng)全力救援，落水乘客中19人獲救、12人死亡。

三、事故應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，現(xiàn)場人員立即開展救援工作，營救落水游客。

秦皇島市、盧龍縣立即啟動突發(fā)事故應(yīng)急預(yù)案，組織縣、鄉(xiāng)政府及相關(guān)部門與沿線村莊開展搜救。秦皇島市消防救援支隊、北海救助局秦皇島基地、秦皇島市藍天救援隊派出救援人員、救援車輛、橡皮艇和沖鋒舟、無人機等開展現(xiàn)場搜救。截至4月14日9時，所有落水及失聯(lián)人員全部找到，現(xiàn)場救援結(jié)束。

四、事故原因分析

（一）直接原因

事故船舶穩(wěn)性差，行駛途中突遇橫風，水面波浪沖上甲板左側(cè)，左舷乘客向右舷躲避，乘客集中一舷產(chǎn)生的橫傾力矩，疊加風力產(chǎn)生的風傾力矩，超過船舶本身的最大復(fù)原力矩，導(dǎo)致船舶失穩(wěn)傾覆。

（二）間接原因

1.事故船舶經(jīng)營者

（1）事故船舶所有人李大海使用“三無”船舶從事水上觀光游覽活動，未配備船舶救生設(shè)備，不具備專業(yè)施救能力，非法運營，違規(guī)載客。

（2）事故船舶駕駛員張臣，無內(nèi)河船員適任證書，違規(guī)駕駛船舶。

（3）事故船舶管理人員楊新穎在明知事故船舶存在安全隱患的情況下，仍組織游客登船，未盡到安全管理責任。

2.遇難游客組織者

（1）海洋國際旅行社河北有限公司。該公司河北路營業(yè)部負責人徐傳起，組織游客參加存在安全隱患的水上觀光游覽活動，未提前進行安全評估，未履行安全風險提示義務(wù)；安排不具備導(dǎo)游資質(zhì)的王春梅擔任導(dǎo)游，王春梅對可能發(fā)生危及旅游者人身安全的情況未向旅游者作出真實說明和明確警示。該旅游團中4人死亡。

（2）唐山歡行國際旅行社有限公司。該公司古冶區(qū)林西營業(yè)部負責人徐曉濤，組織游客參加存在安全隱患的水上觀光游覽活動，未提前進行安全評估，未履行安全風險提示義務(wù)；由不具備導(dǎo)游資質(zhì)的翟貴元擔任導(dǎo)游，翟貴元對可能發(fā)生危及旅游者人身安全的情況未向旅游者作出真實說明和明確警示。該旅游團中3人死亡。

（3）自然人柯兆輝、張艷英。無旅游經(jīng)營資質(zhì)，組織游客參加存在安全隱患的水上觀光游覽活動，未提前進行安全評估，未履行安全風險提示義務(wù)；雇用的導(dǎo)游張海波對可能發(fā)生危及旅游者人身安全的情況未向旅游者作出真實說明和明確警示。該旅游團中5人死亡。

五、有關(guān)單位存在的主要問題

（一）有關(guān)部門

1.盧龍縣交通運輸局。一是對自身職責認識有偏差，未充分履行內(nèi)河交通安全管理職責，綜合執(zhí)法工作不到位，未及時發(fā)現(xiàn)和制止涉事水域存在的“三無”船舶違規(guī)經(jīng)營行為。二是2020年3月，秦皇島市政府辦公室印發(fā)《關(guān)于貫徹落實〈河北省小型客船運輸管理規(guī)定〉的意見》，要求各縣區(qū)政府確定一個部門具體負責相關(guān)工作，明確全市內(nèi)河水域均為非通航水域，不得從事任何船舶運輸經(jīng)營活動。盧龍縣政府收到該文件后，要求縣交通運輸局提出貫徹落實意見。盧龍縣交通運輸局未研究制定貫徹落實意見，也未向縣政府報告辦理情況，致使相關(guān)工作未按要求開展。

2.盧龍縣自然資源和規(guī)劃局。履行國家濕地公園監(jiān)督檢查職責不力，對生態(tài)保育區(qū)內(nèi)存在的船舶經(jīng)營活動等違規(guī)行為失察。該局在生態(tài)保育區(qū)設(shè)置了“禁止下水”“禁止旅游”等標牌，但未嚴格執(zhí)行巡護制度，未發(fā)現(xiàn)和制止生態(tài)保育區(qū)內(nèi)存在的旅游觀光和船舶經(jīng)營等活動。

3.秦皇島市海洋和漁業(yè)局。按照《秦皇島市休閑船艇管理規(guī)定》等有關(guān)規(guī)定[3]，負責全市水路客運經(jīng)營活動管理。履行行業(yè)管理職責不力，未督促盧龍縣政府明確內(nèi)河非通航水域的水路客運經(jīng)營活動主管部門并對涉事水域“三無”船舶非法客運經(jīng)營等問題實施有效管理。

4.秦皇島市林業(yè)局。對濕地公園等自然保護地監(jiān)管工作不到位，督促指導(dǎo)盧龍縣自然資源和規(guī)劃局履行濕地公園監(jiān)督檢查職責不力，對濕地公園生態(tài)保育區(qū)內(nèi)存在的旅游觀光和船舶經(jīng)營等問題失察。

5.唐山市路北區(qū)文化體育和旅游局。對轄區(qū)涉事旅行社及營業(yè)部日常監(jiān)督管理不到位，常態(tài)化巡查不力，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)營業(yè)部超范圍經(jīng)營等問題，對4月13日海洋國旅河北路營業(yè)部負責人徐傳起、海外國旅衛(wèi)國路營業(yè)部負責人左莎莎等人的違法違規(guī)行為負有監(jiān)管責任。

6.唐山市路南區(qū)文化體育和旅游局。對轄區(qū)涉事旅行社及營業(yè)部日常監(jiān)督管理不到位，常態(tài)化巡查不力，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)營業(yè)部超范圍經(jīng)營等問題，對4月13日海洋國旅永樂園營業(yè)部負責人于艷霞的違法違規(guī)行為負有監(jiān)管責任。

7.唐山市古冶區(qū)文化廣電和旅游局。對轄區(qū)涉事旅行社及營業(yè)部日常監(jiān)督管理不到位，常態(tài)化巡查不力，未發(fā)現(xiàn)相關(guān)營業(yè)部超范圍經(jīng)營等問題，對4月13日歡行國旅古冶林西營業(yè)部負責人徐曉濤的違法違規(guī)行為負有監(jiān)管責任。

（二）地方黨委政府

1.劉家營鄉(xiāng)黨委政府。履行安全生產(chǎn)屬地監(jiān)管職責不到位，打非治違工作不力，未依法有效整治涉事水域存在的“三無”船舶違規(guī)載客、非法運營等問題。

2.盧龍縣委縣政府。貫徹省市安全生產(chǎn)工作部署和打非治違工作不到位，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、跟蹤問效不夠，縣屬相關(guān)職能部門未正確履行內(nèi)河交通安全管理職責、濕地公園監(jiān)督檢查職責，未認真督促劉家營鄉(xiāng)履行安全生產(chǎn)監(jiān)管職責。

3.秦皇島市委市政府。針對內(nèi)河非通航水域“三無”船舶非法運營問題，未推動構(gòu)建相應(yīng)的工作責任體系，對盧龍縣、市海洋和漁業(yè)局、市林業(yè)局有關(guān)工作落實不力的問題失察。

六、對有關(guān)責任單位及人員的處理建議

（一）已被公安機關(guān)采取刑事強制措施人員

事故船舶所有人李大海、事故船舶駕駛員張臣、事發(fā)當日負責管理船舶和游客登船的楊新穎、唐山市海洋國際旅行社河北有限公司河北路營業(yè)部負責人徐傳起、無相關(guān)資質(zhì)開展旅游活動的柯兆輝、無相關(guān)資質(zhì)招徠和組織游客并擔任導(dǎo)游的翟貴元等6人被批準逮捕。唐山歡行國際旅游社有限公司古冶林西營業(yè)部負責人徐曉濤、唐山市海洋國際旅行社河北有限公司永樂園營業(yè)部負責人于艷霞、河北海外國際旅行社有限公司唐山衛(wèi)國路營業(yè)部負責人左莎莎、無相關(guān)資質(zhì)招徠游客并擔任導(dǎo)游的張艷英、導(dǎo)游張海波、無相關(guān)資質(zhì)擔任導(dǎo)游的王春梅等 6 人被取保候?qū)彙?

（二）有關(guān)公職人員

針對地方黨委政府及有關(guān)部門存在的主要問題，建議對24名公職人員進行追責問責。其中，對秦皇島市政府分管市海洋和漁業(yè)局的副市長高向陽、分管市林業(yè)局的副市長郭建平批評教育；對盧龍縣委書記張志明、縣長于忠林予以誡勉，給予盧龍縣政府分管縣交通運輸局的副縣長錢志強政務(wù)警告處分、分管縣自然資源和規(guī)劃局的副縣長陳峰黨內(nèi)警告處分；給予劉家營鄉(xiāng)黨委書記胡勁松、鄉(xiāng)長孟慶軍黨內(nèi)嚴重警告處分；對秦皇島市海洋和漁業(yè)局局長吳新順、秦皇島市林業(yè)局局長駱德新予以誡勉，給予秦皇島市林業(yè)局四級調(diào)研員王耀文政務(wù)警告處分、自然保護地管理科科長孫洪奎政務(wù)記過處分；給予盧龍縣交通運輸局局長張健黨內(nèi)警告處分、四級調(diào)研員張國友政務(wù)記過處分、一級主任科員周建華政務(wù)警告處分；給予盧龍縣自然資源和規(guī)劃局局長鄒慶豐黨內(nèi)警告處分、一級主任科員倫辛國政務(wù)記過處分、濕地公園服務(wù)中心主任李賓政務(wù)記過處分；對唐山市路北區(qū)文化體育和旅游局局長馬潔予以誡勉、給予副局長唐英政務(wù)警告處分，對路南區(qū)文化體育和旅游局局長趙立宏予以誡勉、給予旅游業(yè)發(fā)展管理中心主任李彬彬政務(wù)警告處分，對古冶區(qū)文化廣電和旅游局局長譚大偉予以誡勉、給予副局長岳慶政務(wù)警告處分。

（三）相關(guān)單位及人員處理建議

1.海洋國際旅行社河北有限公司。未履行安全義務(wù)，組織游客參加存在安全隱患的旅游活動，對事故發(fā)生負有責任。建議由張家口市旅游主管部門依法吊銷其旅游資質(zhì)，并依法給予罰款的行政處罰；對其主要負責人實施聯(lián)合懲戒，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人。

2.唐山歡行國際旅行社有限公司。未履行安全義務(wù)，組織游客參加存在安全隱患的旅游活動，對事故發(fā)生負有責任。建議由唐山市旅游主管部門依法吊銷其旅游資質(zhì)，并依法給予罰款的行政處罰；對其主要負責人實施聯(lián)合懲戒，終身不得擔任本行業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營單位主要負責人。

3.河北海外國際旅行社有限公司。其下設(shè)營業(yè)部（唐山衛(wèi)國路營業(yè)部）私自委托旅游業(yè)務(wù)，將招徠的游客轉(zhuǎn)給徐傳起組織的旅游團。建議由石家莊市旅游主管部門依法給予行政處罰。

4.張海波。建議由河北省旅游主管部門依法吊銷其導(dǎo)游證。

（四）其他方面

1.建議秦皇島市、盧龍縣、劉家營鄉(xiāng)黨委政府分別向上一級黨委政府作出深刻檢查，并及時召開專題民主生活會，嚴肅查擺問題，開展批評與自我批評，深入全面進行整改。

2.建議秦皇島市海洋和漁業(yè)局、市林業(yè)局，盧龍縣交通運輸局、縣自然資源和規(guī)劃局分別向本級黨委政府作出深刻檢查。

七、事故防范和整改措施

（一）深刻汲取事故教訓(xùn)，全面排查整治隱患。各地各部門要始終堅持人民至上、生命至上，深刻汲取本次事故教訓(xùn)，牢固樹立安全發(fā)展理念，從嚴從細從實抓好安全生產(chǎn)各項工作，堅決防范化解重大安全風險。要針對本次事故暴露出的安全監(jiān)管責任體系不健全、末端落實不到位、打非治違不堅決不徹底、未開發(fā)未開放區(qū)域管理松懈、自然保護區(qū)監(jiān)督檢查不力、旅游經(jīng)營行為不規(guī)范等突出問題，堅持舉一反三，加強風險研判，全面排查整治，堅決做到“不貳過”。要嚴格落實屬地和部門監(jiān)管責任，強化末端落實，突出重點行業(yè)領(lǐng)域、重點環(huán)節(jié)和關(guān)鍵崗位，加大執(zhí)法力度，完善打非治違長效機制。加大暗查暗訪、警示約談、通報督辦力度，嚴格執(zhí)行責任倒查機制，堅決遏制各類事故發(fā)生。

（二）完善監(jiān)管責任體系，消除安全監(jiān)管盲區(qū)。秦皇島市要在認真落實《中華人民共和國內(nèi)河交通安全管理條例》等法律法規(guī)基礎(chǔ)上，進一步細化厘清各級政府及交通運輸（海洋和漁業(yè)）、海事、水利、自然資源、旅游、體育等涉水部門行業(yè)管理和日常監(jiān)管職責，明確內(nèi)河通航水域和非通航水域安全監(jiān)管主體，劃清職責邊界，建立健全涉水監(jiān)管責任體系，加大督導(dǎo)檢查力度，健全工作考核機制，推動市、縣、鄉(xiāng)政府和相關(guān)涉水部門安全監(jiān)管責任切實落實到位。在此基礎(chǔ)上舉一反三，全面排查職責不明、監(jiān)管交叉重疊的行業(yè)領(lǐng)域，按照“誰主管誰牽頭、誰為主誰牽頭、誰靠近誰牽頭”的原則明確監(jiān)管責任，補齊新產(chǎn)業(yè)、新業(yè)態(tài)、新領(lǐng)域監(jiān)管空白。

（三）建立完善長效機制，加大打非治違力度。秦皇島市要協(xié)調(diào)組織海洋漁業(yè)、交通運輸、海事、農(nóng)業(yè)農(nóng)村、公安、市場監(jiān)管等部門，研究建立內(nèi)河船舶打非治違長效工作機制，形成力量聯(lián)合、執(zhí)法聯(lián)動、信息聯(lián)通、問題聯(lián)處的執(zhí)法監(jiān)管合力，逐級分解任務(wù)、層層落實責任。要加強水域巡查，加大執(zhí)法力度，對發(fā)現(xiàn)的內(nèi)河“三無”船舶依法采取拆除動力裝置或沒收的手段，消除安全隱患。要建立健全舉報獎勵制度，暢通舉報渠道，依法嚴厲打擊船舶非法從事休閑旅游、休閑漁業(yè)和私自改造等行為，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，從嚴從重進行處罰。

（四）認真落實巡護制度，強化自然公園管理。各級自然公園主管部門要嚴格落實《國家級自然公園管理辦法》規(guī)定，督促管理單位加強日常巡查，嚴格按規(guī)劃要求對各類經(jīng)營活動實施細化差別化監(jiān)管，不得以“國家級自然公園按照一般控制區(qū)管理”為由隨意放松管理要求，杜絕重建設(shè)輕管理、重規(guī)劃輕落實現(xiàn)象。自然公園管理單位要建立并認真落實巡護制度，配備專職巡護人員，定期組織開展巡護管護，及時發(fā)現(xiàn)、制止各類禁止性活動和非法生產(chǎn)經(jīng)營行為，同時建立健全安全生產(chǎn)制度，加強安全生產(chǎn)管理。

（五）加強旅行社監(jiān)管，規(guī)范旅游經(jīng)營行為。針對本次事故暴露出的旅行社服務(wù)網(wǎng)點超范圍經(jīng)營、安排未取得導(dǎo)游證人員從事導(dǎo)游服務(wù)、不合理低價游產(chǎn)品安全風險高等突出問題，各級文旅部門要加強對旅行社及其分支機構(gòu)的監(jiān)督管理，督導(dǎo)旅行社規(guī)范加強對分社和服務(wù)網(wǎng)點的管理，加強對低價游和一日游產(chǎn)品的抽查檢查，嚴厲打擊各類違法違規(guī)行為。完善旅游產(chǎn)品和服務(wù)安全評估機制，嚴禁租用未取得相應(yīng)經(jīng)營資質(zhì)、未配備必要救生設(shè)備的車輛和船艇，不得選擇未經(jīng)安全評估的旅游項目。加大旅游安全宣傳力度，提醒公眾不前往沒有正式開發(fā)開放、缺乏安全保障的區(qū)域游玩，不選擇不合理低價游產(chǎn)品。嚴格落實導(dǎo)游全程安全提醒職責，指導(dǎo)游客防范旅游安全風險。