【文/觀察者網(wǎng)專欄作者 田孟】

一、參保人數(shù)下降，到底在爭(zhēng)什么？

近日新農(nóng)合參保人數(shù)下降一事，經(jīng)媒體報(bào)道后，引來(lái)廣泛關(guān)注，輿論反響十分強(qiáng)烈，同時(shí)相關(guān)爭(zhēng)議也不少。

實(shí)際上，國(guó)家醫(yī)保局2023年7月發(fā)布的《2022年全國(guó)醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》就已顯示：2022年，全國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為13.46億人，比2021年減少了1705萬(wàn)人。其中，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保比上一年度增加了812萬(wàn)人，而城鄉(xiāng)居民醫(yī)保則比上一年度減少了2517萬(wàn)人。

盡管從95%以上的參保率來(lái)看，我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基本盤還是非常穩(wěn)定的，但如此大規(guī)模的參保人數(shù)減少現(xiàn)象也需要一個(gè)合理的解釋。對(duì)此，有關(guān)部門提供了以下兩個(gè)原因：

一是“參保結(jié)構(gòu)變化”。一部分原來(lái)參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的群眾轉(zhuǎn)為參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保。我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)的總體趨勢(shì)是：城鎮(zhèn)職工醫(yī)保增加，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保減少。

二是“重復(fù)參保減少”。主要分兩種情況：一種是同時(shí)參加不同醫(yī)保，如同時(shí)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合，二者合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保以后，這種重復(fù)參保現(xiàn)象不復(fù)存在；另一種是在多個(gè)地方參保，全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺(tái)建立以后，這種重復(fù)參保的無(wú)效信息被剔除。

盡管以上兩個(gè)原因都具有一定的合理性，但從公共輿論的反應(yīng)來(lái)看，似乎并不具有很好的說(shuō)服力。其中，最大的問題是忽視了近年來(lái)出現(xiàn)的一些群眾主動(dòng)選擇“不參保”現(xiàn)象，回避了輿論界對(duì)于醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)日益變成群眾負(fù)擔(dān)的呼聲。

《中國(guó)新聞周刊》近期的一篇報(bào)道指出：醫(yī)保個(gè)人繳費(fèi)的持續(xù)上漲影響了群眾自愿參保的積極性，造成了一些群眾主動(dòng)“不參?！薄?duì)此，主要有兩個(gè)關(guān)鍵性的爭(zhēng)論：

第一，一些群眾選擇“不參保”是否構(gòu)成一個(gè)事實(shí)？或者說(shuō)，是否對(duì)醫(yī)保制度的運(yùn)行構(gòu)成了一個(gè)實(shí)質(zhì)性問題？

顯然，從有關(guān)部門提出我國(guó)醫(yī)保參保大盤基本穩(wěn)定的觀點(diǎn)來(lái)看，似乎這不是一個(gè)問題。但從公共輿論和筆者近年來(lái)在全國(guó)多地農(nóng)村實(shí)地調(diào)研的發(fā)現(xiàn)來(lái)看，群眾主動(dòng)“不參?！钡那闆r在明顯增加，呈現(xiàn)出一定的擴(kuò)散趨勢(shì)，若不及時(shí)應(yīng)對(duì)，將會(huì)影響到醫(yī)保制度的可持續(xù)性。

更何況，主動(dòng)“不參保”是反映群眾自愿參保積極性的一種較為極端的形式，一些不那么極端的形式早已非常嚴(yán)重。比如，基層干部動(dòng)員群眾參保的難度越來(lái)越大，有些地方甚至將任務(wù)壓給了學(xué)校，美其名曰“小手拉大手”，加重了教師的非教學(xué)負(fù)擔(dān)。

資料圖

第二，一些群眾選擇“不參保”是誰(shuí)的責(zé)任？

有一種觀點(diǎn)認(rèn)為，既然城鄉(xiāng)居民醫(yī)保采取自愿原則，那么，選擇“不參?！钡娜司捅仨氉约撼袚?dān)相應(yīng)的責(zé)任。比如，假如當(dāng)年恰好不幸生了病，卻沒有參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，那么，便只能自付看病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

這從個(gè)人的角度來(lái)看當(dāng)然沒有錯(cuò)，但也存在將國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)等同于一般商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的誤區(qū)。與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的資金主要來(lái)源于私人不同，國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)資金主要來(lái)源于公共財(cái)政，具有很強(qiáng)的公共性，國(guó)家也多次明確提出將基本醫(yī)療保險(xiǎn)作為基本公共產(chǎn)品提供給全民。因此，對(duì)于有關(guān)部門和各級(jí)政府來(lái)說(shuō)，把群眾選擇“不參保”的原因推給自愿原則是不行的。

筆者認(rèn)為，一些群眾選擇“不參?！敝饕从沉巳罕妳⒈！胺e極性”的問題，其直接原因是對(duì)醫(yī)保的“獲得感”不強(qiáng)。對(duì)此，學(xué)術(shù)界和公共輿論已經(jīng)有較為充分的呈現(xiàn)與討論，有些學(xué)者甚至已經(jīng)深入到了對(duì)于醫(yī)?；I資方式的微觀技術(shù)改進(jìn)層面，具有一定的實(shí)操意義。

但筆者認(rèn)為，當(dāng)前的醫(yī)保制度還存在一些中觀乃至宏觀層面的整體性設(shè)計(jì)問題，需要在這個(gè)層面上展開討論，才有可能真正抓住主要問題和問題的主要方面，實(shí)質(zhì)性地優(yōu)化醫(yī)保制度。